Homöopathie und Depression

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Homöopathische Arzneien wirken mindestens so gut wie Antidepressiva und besser als Placebo

Harald Walach

Vorbemerkung und Einführung:

Pharmakologische Antidepressiva – das vorläufige Ergebnis eines Trauerspiels

Peter Gøtzsche, der ehemalige Leiter des Nordischen Cochrane Centers in Kopenhagen und auf Rang  1.849 der 100.000 meistzitierten wissenschaftlichen Autoren, hat die Psychiatrie mit seiner Brandschrift unter Druck gebracht1. Darin hat er argumentiert, die Psychiatrie insgesamt und die von ihr verwendeten Antidepressiva seien wissenschaftlich zweifelhaft, weil ihre positiven Wirkungen die potenziell schädlichen Wirkungen kaum aufwiegen würden, weil viel zu viel davon verordnet werden würden und weil die Studien, auf denen ihre Verordnung basiert, methodisch unsauber seien. Dafür hat er vor Kurzem die Quittung erhalten und ist von seiner Rolle innerhalb der Cochrane Collaboration entbunden worden und hat sogar seine Stelle verloren2. Dieses Beispiel zeigt: in diesem Gebiet sind die kommerziellen Interessen sehr mächtig und es ist nicht ungefährlich, die Mainstream-Meinung herauszufordern.

Das mache ich jetzt trotzdem, weil ich es ärgerlich finde, dass sich die Anti-Homöopathie-Lobby nun eines Grünenparteitags zu bemächtigen sucht, in krasser Unkenntnis der Datenlage. Ich nehme die Depressionstherapie als Beispiel, ein heiß umstrittenes Gebiet.

Angefangen hat der Disput um die Wirksamkeit der Antidepressiva schon in den 90er Jahren, eigentlich schon früher. Es sei daran erinnert: Das erste weit verbreitete Antidepressivum, Fluoxetin, mit dem Handelsnamen Prozac, ist nie als Antidepressivum entwickelt worden, sondern hatte wechselnde Schicksale als Appetitzügler, Schmerzmittel etc., bis es durch eine Bestechungsaktion eines mittlerweile abgesprungenen Pharmamanagers in Schweden auf den Markt kam und so durch die Hintertür auf den amerikanischen und dadurch auf den Weltmarkt3. Irving Kirsch wies als erster darauf hin, dass Antidepressiva nur wenig wirksamer seien als Placebo4. Die Analyse aller, auch der unpublizierten Studien zu den modernen Antidepressiva, den sog. selektiven Serotonin-Reuptake Inhibitoren (SSRIs), zeigte: Ihre Effektgröße ist vergleichsweise klein gegenüber Placebo, nämlich etwa eine Drittel Standardabweichung5 und damit eigentlich niedriger als die halbe Standardabweichung die NICE, die englische Agentur, die für die Bewertung von Gesundheitsmaßnahmen zuständig ist, fordert6. Eine neue Netzwerk-Metaanalyse, ein massives Unterfangen, das alle verfügbaren Studien miteinander in Beziehung setzt, hat nun versucht ein abschließendes Wort zu sprechen7, findet eine generelle Wirksamkeit gegenüber Placebo und immer noch die bescheidene Effektgröße von weniger als einem Drittel Standardabweichung (d = 0.3). Prompt wurde dieser Publikation durch eine Re-Analyse aus der ehemaligen Arbeitsgruppe von Gøtzsche  widersprochen, die der Studie handwerkliche Fehler und schlampige Analyse nachweist.8 Die Effekte sind kleiner, bei den unpublzierten Studien sogar winzig, die Verzerrungsmöglichkeit ist groß und die Verlässlichkeit der Befunde geringer als man denkt. Die größte je durchgeführte Studie zu Antidepressiva in der unkontrollierten Praxis, die STAR*D-Studie, zeigt nur geringe Effekte9 und eine Re-Analyse kommt zu dem Schluss, dass auch diese geringen Effekte nur dadurch zustande kommen, dass die Autoren sich nicht an ihr eigenes Protokoll gehalten und ihre Daten aufgehübscht haben10.

Ich referiere diese Geschichte absichtlich etwas ausführlicher um zu signalisieren: selbst in einem anscheinend so klaren Gebiet wie der pharmakologischen Antidepressionstherapie ist die Datenlage sehr verworren, trotz Milliarden von Forschungs- und Entwicklungsgeldern, trotz einem scheinbaren Konsens in der wissenschaftlichen Gemeinschaft und der Gesundheitspolitik.

Nun wurden ausgerechnet in diesem Gebiet zwei interessante Homöopathiestudien publiziert: eine Studie von Macias-Cortés und Kollegen aus Mexiko11 und 6 Jahre davor eine Studie von Adler und Kollegen aus Brasilien12.

Homöopathische Therapie der Depression: 2 Beispiele

Macias-Cortés et al. (2015) Individualized Homeopathic Treatment and Fluoxetine for Moderate to Severe Depression in Peri- and Postmenopausal Women11

Die Studie von Macias-Cortés verglich homöopathische individualisierte Therapie, die in den Potenzen C30 oder C200 verabreicht wurde, in einer dreiarmigen Studie mit Fluoxetin (das unter dem Handelsnamen Prozac verbreitet ist) und mit Placebo in einer sog. double-dummy Technik. Das funktioniert so, dass jeder Patient zwei Medikationen erhält, von denen entweder eine oder beide ein Placebo sind, aber jedenfalls beide so aussehen wie das Original. Patienten der Placebo-Gruppe erhalten, verblindet natürlich, zwei Placebos, ein Fluoxetin-Placebo und ein Homöopathie-Placebo. Patienten der Homöopathie-Gruppe erhalten ein homöopathisches Arzneimittel und ein Fluoxetin-Placebo. Patienten der Fluoxetin-Gruppe erhalten ein echtes Fluoxetin und ein Homöopathie-Placebo. Alle Patienten und alle Forscher waren verblindet bezüglich des Inhaltes. Eingeschlossen wurden Frauen mit Depression in der Menopause. Alle 133 Patientinnen erhielten zunächst eine homöopathische Erstanamnese, woraufhin ein homöopathisches Arzneimittel verordnet wurde, das aber nur jenes Drittel der Patientinnen erhielten (insgesamt 44), die in die Homöopathiegruppe randomisiert, also per Zufall zugeteilt, wurden. Da sie zusätzlich das Fluoxetinplacebo erhielten, wussten sie natürlich nicht, dass sie in der Homöopathie-Gruppe waren. Die homöopathische Arznei wurde übrigens aufgelöst in eine Wasser-Alkohol-Lösung zur täglichen Einnahme aufbereitet und hat damit etwas Ähnlichkeit mit der Einnahme von Q- oder 50.000er-Potenzen, die in der Adler-Studie (siehe unten) zur Anwendung kamen. Dadurch nahmen alle Patienten der Homöopathiegruppe täglich entweder ein homöopathisches Arzneimittel oder ein Placebo zu sich. Das Arzneimittel konnte in der Potenz oder im Inhalt angepasst werden, falls sich Symptome verschlimmerten oder neue zeigten. Wer interessiert daran ist, kann in der Zusatztabelle der Online-Publikation die homöopathischen Arzneimittel nachschauen, die verabreicht wurden.

46 Patientinnen erhielten Fluoxetin plus das Homöopathie-Placebo und 43 Patientinnen erhielten zwei Placebos.

Die Studie war offenkundig gut geplant und ausgewertet: Alle Patientinnen, die in die Studie eingeschlossen waren, waren auch in der Auswertung. Das ist das sog. „intention-to-treat“ Prinzip. Dabei wird der robuste Effekt einer Intervention untersucht, weil die Patienten, die herausfallen, normalerweise mit ihren letzten Wert oder dessen Extrapolation in die Auswertung eingehen, was die Analyse konservativ macht. Als Hauptzielkriterium war definiert worden: die Verbesserung auf der Hamilton-Depression-Rating Skala. Das ist eine Fremdeinschätzung, bei der ein Psychiater oder Psychologe Symptome nach einem Interview einstuft. Die einstufende Person muss natürlich verblindet sein, was sie hier war. Oft wird dem Verfahren mangelnde Glaubwürdigkeit attestiert, weil manchmal die Gruppenzugehörigkeit aufgrund von Nebenwirkungen erraten werden kann. Das war in dieser Studie sicher nicht der Fall. Denn die Nebenwirkungen waren auf alle drei Gruppen gleich verteilt und manche „typische“ Nebenwirkungen waren sogar in der Placebo-Gruppe etwas häufiger, wie etwa Verstopfung, Magenprobleme und Erschöpfung. Damit kann also das Hauptzielkriterium als gültig gemessen gelten. Es gab zwei Nebenzielkriterien: die selbstberichtete Verbesserung auf der Beck Depression Skala und die Veränderung der Greene Klimakteriumsbeschwerden-Skala.

Gemessen wurde nach 4 und nach 6 Wochen. Im Hauptzielkriterium war die Homöopathiegruppe signifikant besser als Fluoxetin und besser als Placebo. Der Unterschied der Homöopathiegruppe zu Fluoxetin ist mit einer Effektgröße von d = 0.58 relativ groß und damit auch größer als der durchschnittliche Unterschied von Fluoxetin zu Placebo in den Meta-Analysen. Der Unterschied der Homöopathiegruppe zu Placebo ist ebenfalls signifikant und mit einer Effektgröße von d = 1.5 fast dreimal so groß wie der Unterschied zu Fluoxetin. In dieser Studie ist übrigens auch Fluoxetin mit einer Effektgröße von d = 0.89 Placebo signifikant überlegen. Das Nebenzielkriterium BDI zeigte zwar die gleiche Tendenz, aber die Unterschiede sind klein (d = 0.3 Homöopathie gegenüber Fluoxetin) und nicht signifikant. Der Unterschied in der Greene-Klimakteriumsbeschwerdenskala ist hingegen wieder signifikant, und zwar sowohl Homöopathie gegenüber Fluoxetin als auch gegen Placebo. Eine mehr als 50%ige Besserung in der Hamilton Rating Skala und damit ein deutlicher therapeutischer Effekt zeigte sich bei 54% der Patienten in der Homöopathie-Gruppe, bei 41% in der Fluoxetin-Gruppe und bei knapp 12% in der Placebo-Gruppe, was ebenfalls einen signifikanten Unterschied darstellt. In den Remissionsraten, also der vollständigen Besserung der Depression (definiert als weniger als 7 Punkte auf der 17-Punkte Skala) unterscheiden sich die beiden aktiven Gruppen kaum: 15,9% unter Homöopathie, 15,2% unter Fluoxetin, aber von Placebo, das eine Remissionsrate von 4,7% aufweist.

Die Studie ist in mehrerlei Hinsicht bemerkenswert:

  1. Sie ist dreiarmig und zeigt einen klaren Effekt.
  2. Sie zeigt, dass individualisierte Homöopathie besser ist als Placebo und Fluoxetin.
  3. Sie hat klinisch relevante Effektstärken dokumentiert und zwar bei Patientinnen mit mittelschwerer bis schwerer Depression in der Menopause.
  4. Und das alles, obwohl sie methodisch, soweit ich sehen kann, auf hohem Niveau geplant und durchgeführt wurde und verblindet war.

Die Einschränkungen sollten nicht übersehen werden:

  1. Die Studie war mit 6 Wochen relativ kurz. Das hat den technischen Vorteil, dass sich eine natürliche Erholung in diesem kurzen Zeitraum nicht so leicht finden lässt, wodurch der klinisch-statistische Unterschied deutlicher wird.
  2. Die Studie hat mit Frauen, die im Klimakterium depressiv waren eine spezielle Patientinnengruppe untersucht.
  3. Sie ist trotz der guten Vergleichbarkeit in den Ausgangsparametern relativ klein und monozentrisch.

Dennoch scheint mir dieser Studie im Vergleich mit anderen Antidepressiva-Studien relativ gut zu sein und zeigt einen klaren Effekt individualisierter Homöopathie mit hohen Potenzen (C30 und C200), die in verdünnter Form täglich eingenommen wurden. Das ist ein Befunde, der nicht einfach ignoriert werden kann, solange nicht nachgewiesen wird, dass er durch Betrug oder Selbsttäuschung zustande kam, und das scheint nicht der Fall zu sein.

Adler et al (2009) Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial12

Die Studie von Adler und Kollegen aus Brasilien ist ein anderes Beispiel. Sie ist eine zwei-armige aktiv-kontrollierte Studie, in der individualisierte Therapie mit Fluoxetin verglichen wurde in einem sog. Non-Inferioritäts-Design. Während die Studie von Macías-Cortés ein Überlegenheitsdesign hatte, also statistisch daraufhin testete, ob Homöopathie besser als Placebo und besser als Fluoxetin ist, waren Adler und Kollegen bescheidener und testeten, ob Homöopathie Fluoxetin nicht unterlegen ist, also ungefähr gleich gut und auf keinen Fall schlechter. Solche aktiv kontrollierten Designs verwendet man häufig dann, wenn es bereits gut eingeführte Standards gibt – wie etwa in der pharmakologischen Depressionsbehandlung – und wenn eine Ethik-Kommission oder die Forscher Patienten nicht unnötigerweise einer Scheinbehandlung durch Placebo aussetzen wollen. Die Planung solcher Designs ist häufig zwei Hintergründen geschuldet: Manchmal fordern es Ethik-Kommissionen ein, manchmal machen Studienplaner das absichtlich, weil es einfacher ist Nicht-Unterlegenheit zu zeigen als Überlegenheit.

In dieser Studie wurden Patienten mit Depression, entweder einfacher oder wiederkehrender Depression, eingeschlossen und erhielten entweder individualisierte homöopathische Therapie mit Q-Potenzen oder Fluoxetin und das jeweils andere Placebo in einer double-dummy Technik, wie oben beschrieben, um die Verblindung aufrecht zu erhalten. Der Erfolg wurde wiederum über eine Rating-Skala durch einen verblindeten Kliniker gemessen, in diesem Falle war es die Montgomery-Asperger Rating Skala. Randomisiert wurden 91 Patienten, 48 in die Homöopathie- und 43 in die Fluoxetin-Gruppe. Beide Gruppen besserten sich deutlich über die 8 Wochen Studiendauer. In die statistische Analyse wurden wiederum alle Patienten eingeschlossen. In der Homöopathiegruppe brachen 19 Patienten die Studie ab, 3 aufgrund von Nebenwirkungen, 5 aufgrund klinischer Verschlimmerung (also kein therapeutischer Effekt), 10 kamen einfach nicht wieder. In der Fluoxetingruppe wurden 8 aufgrund von Verschlimmerungen und einer aufgrund mangelnder klinischer Effekte ausgeschlossen und 8 kamen nicht wieder. Das zeigt: in dieser Studie war offenbar das Monitoring der Patienten weniger sorgfältig und eng, sodass mehr Ausfälle zu verzeichnen sind. Da die Statistik sich aber auf alle Daten stützt und die fehlenden extrapoliert wurden, ist die Analyse zwar robust, weist aber dadurch wohl weniger Sensitivität auf. Die Analyse zeigt: Keine der Gruppen überschreitet die vorher definierte Indifferenzgrenze. Man überlegt bei solchen Designs vorher, was ein minimaler, klinisch relevanter Unterschied ist. Die Nicht-Unterlegenheit ist gezeigt, wenn das Vertrauensintervall des Unterschiedes zwischen den Therapien diesen klinisch-relevanten Unterschied nicht übersteigt. Das tut er nicht, und daher ist in dieser Studie Homöopathie nicht von Fluoxetin zu unterscheiden. Es gibt sogar eine kleine, positive Effektstärke zugunsten von Homöopathie (d = 0.4); aber weil unklar ist, ob die berichteten Daten die Daten aller Patienten sind oder nur die Daten von denen die abgeschlossen haben (was ich vermute), würde ich diesem Unterschied nicht so viel Gewicht beimessen wollen. Bei der statistischen Analyse kann man allerdings Robustheit annehmen, da hier die fehlenden Daten mit den Ausgangswerten interpoliert wurden.

In dieser Studie ist also individualisierte Homöopathie gleich gut wie Fluoxetin, tendenziell etwas besser, aber es war nicht Ziel der Studie, dies zu belegen. Interessant an dieser Studie war die Individualisierung und Behandlung ausschließlich mit Q-Potenzen. Das hat meines Wissens keine andere Studie gemacht. Q-Potenzen sind ja solche, bei denen von der C3 ausgehend alle weiteren Verdünnungsschritte in Schritten 1:50.000 – ungefähr – vorgenommen werden. Von dieser dann als Q1 bezeichneten Potenz wird jeweils weiter potenziert. Von jeder Q-Potenz wird dann wieder ein Kügelchen in Wasser aufgelöst und täglich ein kleiner Schluck genommen. In dieser Studie war das dreimal die Woche der Fall. Man versucht damit einen milden, kontinuierlichen Stimulus zu setzen und Erstverschlimmerungen zu vermeiden. Das scheint einigermaßen funktioniert zu haben. Die Studie war mit 8 Wochen etwas länger als die andere, war ebenfalls doppelt verblindet, allerdings sprechen die größere Zahl von Aussteigern dafür, dass entweder in der Studienlogistik manches nicht so gut funktioniert hat, oder dass überhaupt die Patientenführung nicht optimal war.

Fazit

Zwei Studien zeigen, verblindet und methodisch sauber, dass Homöopathie mindestens gleich gut (Adler), oder sogar besser (Macías-Cortés) als Fluoxetin, ein Standard-SSRI, gegen Depression hilft. Außerdem zeigt eine Studie, dass Homöopathie besser ist als Placebo. Man kann hier natürlich die üblichen Caveats anführen: Das sind erst zwei Studien, in Lateinamerika durchgeführt, die eine ausschließlich bei Frauen in der Menopause, und überhaupt brauchen wir mehr, größere und repräsentativere Studien. Ich weiß gar nicht, ob man sie so viel besser machen kann, als die, die hier vorliegen. Man kann vielleicht für weniger Drop-outs sorgen, länger beobachten, härtere Outcomes verwenden (Komplettremission statt kontinuierlicher Besserung). All das geht und all das sollte man tun. Aber bis diese Forderungen erfüllt sind kann man konstatieren:

Bei Depression ist klassische Homöopathie mindestens genauso gut wie Fluoxetin.

Referenzen:

  1. Gøtzsche PC. Deadly Psychiatry and Organised Denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.
  2. Gøtzsche PC. Death of a Whistleblower and Cochrane’s Moral Collapse. Copenhagen: People’s Press; 2019.
  3. Virapen J. Side Effects: Death. College Station, TX: Virtualbookworm; 2010.
  4. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment http://journalsapaorg/prevention 1998; 1: 2a.
  5. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine 2008; 358: 252-60.
  6. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. PLoS Medicine 2008; 5(2): e45.
  7. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018; 391(10128): 1357-66.
  8. Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ Open 2019; 9(6): e024886.
  9. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. American Journal of Psychiatry 2006; 163(1): 28-40.
  10. Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychotherapy and Psychosomatics 2010; 79: 267-79.
  11. Macías-Cortés EdC, Llanes-González L, Aguilar-Faisal L, Asbun-Bojalil J. Individualized Homeopathic Treatment and Fluoxetine for Moderate to Severe Depression in Peri- and Postmenopausal Women (HOMDEP-MENOP Study): A Randomized, Double-Dummy, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. PLOS ONE 2015; 10(3): e0118440.
  12. Adler UC, Paiva NMP, Cesar AT, et al. Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial. eCAM 2009; doi:10.1093/ecam/nep114.
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Die populärsten Irrtümer

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– über die Homöopathie und die konventionelle Medizin – Teil 1

Harald Walach

Weil ich in Debatten immer wieder die gleichen falschen Aussagen höre, stelle ich sie hier einmal zusammen mit den entsprechenden Argumenten, Daten und Fakten: Irrtümer, die über die Homöopathie geäussert werden, meistens mit entsprechenden Irrtümern über die Medizin gepaart. Ich hoffe, das entspannt die Debatte, die ich als unnötig polarisiert und wenig konstruktiv wahrnehme. Es geht los mit

Irrtum Nr. 1 – Therapieprinzip unbewiesen

Die therapeutischen Prinzipien der Homöopathie, das Ähnlichkeitsprinzip, das Prinzip der Potenzierung und das Individualisierungprinzip sind wissenschaftlich nicht bewiesen. Die therapeutischen Prinzipien der konventionellen Medizin hingegen sind rational ableitbar und belegt.

Abbildung 1: Telephos; Relief aus einem Haus in Herculaneum (Foto privat)

Die Homöopathie fußt im Wesentlichen auf drei therapeutischen Prinzipien, dem Ähnlichkeitsprinzip, dem Potenzierungsprinzip und dem Prinzip der Individualisierung. Das erste, das Ähnlichkeitsprinzip, ist dabei das zentrale, die andern beiden haben Hilfs- und Brückenfunktion. Das Ähnlichkeitsprinzip wurde von Hahnemann, dem Begründer der Homöopathie so formuliert: similia similibus curentur – Ähnliches soll man mit Ähnlichem heilen (das „curentur“ ist grammatikalisch ein Konjunktiv und drückt damit die Aufforderung, die Injunktion aus). Fälschlicherweise meinen viele Kritiker, Hahnemann habe dieses Prinzip erfunden und aus seinem Chinarindenversuch abgeleitet. Bei diesem hatte er ein damals populäres Arzneimittel zur Fieberbekämpfung, Chinarinde, im Selbstversuch in massiver Dosis eingenommen und fieberähnliche Symptome bemerkt (wohlgemerkt: Es handelte sich um Symptome wie Schüttelfrost, nicht um veränderte Körpertemperatur).1 China wird in Form des Alkaloids Chinin heute noch verwendet in der Malaria-Behandlung (insbesondere bei ansonsten resistenten Erregern) und ist als Chinin auch traditioneller Bestandteil von Getränken wie Schweppes, die genau auf diese Erkenntnis zurückzuführen sind, dass China bei Fiebern wie Malaria nützlich sein könnte. Allerdings hat Hahnemann das Prinzip weder erfunden, noch aus diesem Versuch abgeleitet, noch hat dieser Versuch irgendeine andere als eine historisch-heuristische Funktion. Das Ähnlichkeitsprinzip gibt es schon bei Hippokrates. Es dürfte wesentlich älter sein. Denn schon der Telephos-Mythos, der noch vor-homerisch ist, bildet es ab (Abb. 1).2

In dieser Geschichte wird Telephos, der König der Mysier, von den Griechen, die auf dem Weg nach Troja sind, genauer vom Speer des Achill, verwundet. Als die Griechen abgezogen sind und die Wunde nicht heilen will, schickt Telephos nach Delphi um zu fragen, was er machen solle und erhält die kryptische Antwort: „Ho trosas kai iasetai – der, der die Wunde schlug, wird sie auch wieder heilen“. Das ist der erste kulturell nachweisebare Klang des Ähnlichkeitsprizips, wohl etwa um 1000 v. Chr. in unserer Kultur zu verorten. In der Geschichte reist Telephos dann ins Heerlager der Griechen und wird dort durch den Rost von Achilles‘ Speer – die Handlung in der Abbildung – behandelt und geheilt.

Die Ähnlichkeitsregel ist also uralter Bestand abendländischer Medizin. Hippokrates und die großen römischen Ärzte nach ihm kannten sie. Bei Paracelsus spielt sie eine wichtige Rolle, und Hahnemann kannte sie natürlich, weil zu seiner Zeit eine Paracelsus-Rennaissance im Gange war.3-5 Das Verdienst Hahnemanns war die Operationalisierung dieser Regel, durch die Arzneimittelprüfung am Gesunden. Aber auch das ist nicht Hahnemanns Erfindung. Andere große Ärzte seiner Zeit, Albrecht von Haller etwa, hatten sie schon – wenn nicht selber betrieben –  dann doch gefordert.6 Hahnemann setzte diese Forderung nach einer empirischen Fundierung der Medizin um und kam so auf die Idee, dass die Ähnlichkeit, von der die Regel sprach zwischen den Symptomen der Kranken und den Symptomen besteht, die eine Substanz beim Gesunden erzeugen kann: Die Tollkirschenvergiftung führt zu geweiteten Pupillen, hochrotem Kopf, rasendem Puls und verrückten Ideen, großer Hitze und noch einigen anderen Symptomen. Kranke, die durch Belladonna, die Tollkirsche, geheilt werden, haben ähnliche Symptome. Deshalb ist diese Arznei sehr nützlich bei bestimmten Typen von Fiebern mit diesen Symptomen. Davon kann sich jeder überzeugen, der Kinder hat, die diese Art von Fieber häufig bekommen. Wenn die Symptome stimmen, geht das Fieber i.d.R. innerhalb weniger Stunden zurück und das Kind ist wieder putzmunter.

Hahnemann entwickelte das Potenzierungsprinzip erst später, indem er seine Arzneien aufbereitete und sie dabei verdünnte. Das war ein zunächst rein empirisch und intuitiv naheliegender Vorgang. Denn manche Stoffe, wie etwa Belladonna, oder Aconit, der Eisenhut, sind sehr giftig und konnten daher nur verdünnt gegeben werden. Es war daher naheliegend, damals apothkerübliche Methoden einer stufenweisen Verdünnung zu verwenden. Bevor man die heutigen Möglichkeiten der Analytik hatte, war man gut beraten stufenweise zu verdünnen. Manche Stoffe waren fest und konnten nur duch feine Verreibung löslich gemacht werden. Bei dieser Gelegenheit entdeckte Hahnemann die kolloidale Löslichkeit: Feste Stoffe gehen nach Zerkleinerung und einer Verdünnung von etwa 100-3 (eine homöopathische Potenz von C 3) in einen löslichen Zustand über. Erst später experimentierte Hahnemann dann mit höher verünnten und verriebenen/verschüttelten Stoffen. Dabei wurden die Stoffe meistens mit einer Alkohol-Wasserlösung verdünnt, im Verhältnis 1:100 und dann geschüttelt. Davon wieder der hunderste Teil, usw. Diese Potenzierungsreihe nennt man Centesimal-Reihe (von lateinisch „centum – hundert“). Die Ordnungszahl gibt die Anzahl der Verdünnungs- und Verschüttelungsschritte an, also die Potenzierung. Eine C30-Potenz wäre dann also 30mal im Verhältnis 1:00 verdünnt und verschüttelt worden.

Was Hahnemann noch nicht wusste, aber ahnte: Ab einer Verdünnung von 10-23, D23 oder C12, ist die statistische Wahrscheinlichkeit, dass sich noch Moleküle der Ausgangssubstanz in der Arznei befinden, sehr gering. Ausserdem lösen sich durch die Potenzierung eine Reihe von Stoffen – Silikate, Bor, etc. – aus der Glaswand, so dass, molekular gesehen, homöopathische Potenzen eigentlich immer Stoffgemische sind, bei denen die Ausgangssubstanz nur eine sehr geringe Rolle spielt. Es gibt zwar Untersuchungen die zeigen, dass je nach Herstellung auch bei Hochpotenzen noch Ausgangssubstanz vorhanden ist, aber ich glaube es ist fair zu sagen: Die Substanz, also die Moleküle selber, dürften für die homöopathische Arzneimittelwirkung keine Rolle spielen. Das ahnte schon Hahnemann. Daher sprach er von der „geistartigen Wirkung“ der Arznei und sprach von „Dynamisierung“. Denn er machte die paradoxe Entdeckung: je höher verdünnt und potenziert die Arzneien, desto höher die Anforderung an die Ähnlichkeit zwischen Arzneiwirkung und Patienten-Symptomen, desto größer aber offenbar die Wirkung bei hinreichender Ähnlichkeit. Es ist diese große Paradoxie, die der Homöopathie den größten Spott einträgt. Und man muß fairerweise zugeben: Es gibt im Moment kein kluges Argument, mit dem man verstehbar machen kann, warum eine solche Arznei Wirkung entfalten könnte, ausser dem empirischen, dass man das immer wieder beobachtet hat. Nicht nur in der klinischen Praxis, sondern auch in kontrollierten Studien, in Tier- und in Pflanzenexperimenten. Warum? Kein Mensch weiss es. Es gibt ein paar abgedrehte Theorieversuche, auch von mir;7 aber ich finde nicht, dass irgend eine dieser Theorien ausreichend gut gestützt oder akzeptiert ist. Daher sollten wir fairerweise sagen: Warum potenzierte Arzneien wirken sollten, weiss kein Mensch. Wenn sie es allerdings tun, dann wäre dies eine wissenschaftliche Anomalie allererster Güte, die es zu erkunden gilt. Denn Wissenschaft schreitet in der Regel voran, indem sie sich darum kümmert wie man Anomalien, die nichts ins herrschende Weltbild passen, verstehen kann.8

Aus dem Ähnlichkeitsprinzip ergibt sich das Individualisierungsprinzip: Man wendet Arzneien nicht für bestimmte Krankheitsentitäten an – also Belladonna bei Fieber und irgendwas anderes bei Kopfschmerzen – sondern bei Symptomkonstellationen. Und diese sind mehr oder weniger individuell. Zwar gibt es immer wieder Typen – daher kann man auch häufig vorkommende Arzneimittel bei bestimmten Krankheitsentitäten zusammengeben und eine Art Schrotschussarznei basteln, die dann vielleicht bei 70% aller Zustände funktioniert – aber die rechte Kunst ist es, für die Gesamtheit aller Symptome eines Patienten, auch die in der Vergangenheit vorhandenen oder die scheinbar nicht mit der Krankheit in Verbindung zu bringenden, eine passende Arznei zu finden. Dieses Prinzip wurde wohl von der Homöopathie zum ersten Mal so konsequent in der Medizin angewandt.

Nun, wie sieht es in der modernen konventionellen Medizin aus. Fangen wir von hinten an. Der neueste theoretische Schrei der modernen Pharmakologie ist die „personalisierte“ oder „individualisierte“ Medizin. Sie hat damit, Halleluja, ein Prinzip entdeckt, das die Homöopathie schon seit über 200 Jahren anwendet. In der modernen Medizin ergibt sich dies aus der Einsicht, dass es sehr unterschiedliche genetische Typen gibt, die die enzymatische Verstoffwechslung von pharmakologischen Substanzen definieren und dass es genetische Untertypen von Krankheiten, z.B. Tumoren, gibt, die verschiedene therapeutische Ziele bieten. Wir kennen das: Die einen nehmen irgendeine Tablette und haben schreckliche Nebenwirkungen, die anderen nehmen drei davon und merken nichts. Der Hintergrund ist die enzymatische Effektivität im Umbau der Substanzen: Wieviel davon für den Organismus verfügbar ist bestimmt der individuelle Metabolismus. Aus dieser Einsicht heraus lernt man langsam zu verstehen, dass man pharmakologische Rezepturen fein abstimmen muss, eben individualisieren. Bei Tumoren hat man begonnen zu verstehen, dass sie ganz unterschiedliche genetische Marker tragen, die sie für unterschiedliche therapeutische Massnahmen empfindlich machen. Das nennt sich dann „personalisierte Medizin“: man beginnt den individuellen Konstitutionstyp eines Menschen aufgrund seiner Genetik bei der Therapie in Rechnung zu stellen. Der Unterschied zur homöopathischen Individualisierung besteht darin, dass die Homöopathie auf der phänomenologischen Oberfläche bleibt, also die Ebene der Symptomatik für die Individualisierung verwendet und die moderne Medizin diese versucht aufgrund der Genetik besser zu verstehen. Ich finde: Das ist beides Individualisierung, für den Patienten gut und sinnvoll und muss sich nicht ausschließen. Nicht entweder oder, sondern sowohl als auch.

Die moderne Medizin verwendet auch das Ähnlichkeitsprinzip und in Grenzen das Potenzierungsprinzip. Weniger sichtbar zwar, aber immerhin. In der Allergologie wird etwa damit gearbeitet, dass Substanzen, die eine Allergie verursachen, in absteigender Verdünnungsreihe als Medikamente verabreicht werden. Hier wird der umgekehrte Weg wie bei der Homöopathie beschritten: Man sucht die Verdünnung des Allergens, die gerade keine oder nur eine minimale Allergie auslöst, gewöhnt den Organismus daran und nimmt dann die nächst höhere Konzentration. Man kann auch die Psychotherapie als eine Anwendung des Ähnlichkeitsprinzips verstehen, zumindest bestimmte Formen: Der Krankheitsauslöser wird in veränderter Form präsentiert – durch Verstehen, durch Imagination, durch sprachliche Verarbeitung aufbereitet.

Abgesehen davon verwendet die Medizin als praktische Wissenschaft sehr viele Erkenntnisse und nicht nur einen einzigen Erkenntnisweg. Es ist ein weit verbreitetes (Selbst-)Missverständnis der Medizin, sie sei eine Naturwissenschaft. Das ist sie definitiv nicht.9-11 Sie ist eine Handlungswissenschaft, die u.a. naturwissenschaftliche Erkenntnisse verwendet, aber auch andere, z.B. sozialwissenschaftliche und psychologische. Das führt dazu, dass es nicht DEN Erkenntnisweg in der Medizin gibt, oder DIE rationale Therapeutik. Es gibt viele. Einer von den vielen ist der, den die moderne Pharmakologie beschreitet. Dort versucht man, aufgrund pathophysiologischer Erkenntnisse zu verstehen, wie man intervenieren kann. Dann werden Substanzen entwickelt, die etwa ein bestimmtes Enzym blockieren, oder einen bestimmten Rezeptor aktivieren. Dieser Weg funktioniert so einigermassen, ist aber erstens alles andere als rational, ist zweitens nicht immer zielführend und drittens nicht sehr kostengünstig. Denn welche der Erkenntnisse aufgegriffen werden, hängt oft davon ab, wo man sich einen großen Markt verspricht. Dort wird dann geforscht. Vieles, was erforscht wird, funktioniert im Tiermodell ganz gut. Aber nur sehr wenig von dem, was dort funktioniert, findet seinen Weg in die klinische Anwendung. Einfach deshalb, weil es beim Menschen eben nicht funktioniert oder weil das Ganze doch etwas komplexer ist als anfangs gedacht. Alles in allem betrachtet ist es ein extrem aufwändiger Weg. Wir begehen ihn, weil er sich eben so eingebürgert hat und weil wir meinen, er sei gut. Ob er das wirklich ist, wage ich sehr zu bezweifeln.

Hier sind zwei Beispiele, die sich vermehren liessen, und die zeigen, dass es mit der vermeintlichen Rationalität nicht so weit her ist:

Irgendwann – im Laufe der 60er Jahre oder so – kam die Idee auf, psychiatrische Erkrankungen seien Erkrankungen des Gehirnstoffwechsels. Die biologische Psychiatrie war geboren. Auf dieser Idee aufbauend entwickelte man eine ganze Reihe von Substanzen, die die vermeintlichen Entgleisungen des Gehirnstoffwechsels wieder richten sollten. Berühmt geworden sind die selektiven Serotonin-Reuptake Inhibitoren (SSRIs). Diese wurden übrigens ursprünglich, das weiß kaum jemand, für ganz andere Probleme entwickelt: zur Schmerztherapie; später dachte man, sie könnten bei Gewichtsproblemen nützlich sein, bis wer auf die Idee kam sie für Depression einzusetzen. Dann wurden sie als „happy pills“ vermarktet. Spezialisten in der Psychiatrie geben seit einiger Zeit unumwunden zu dass die Serotoninhypothese bankrott sei12,13: Sie sei wissenschaftlich nie bewiesen, sie funktioniere therapeutisch nicht richtig und das Festhalten an ihr blockiert den Fortschritt. Die modernen Antidepressiva sind manchmal Serotoninwiederaufnahmenhemmer, die Serotonin zur Verfügung stellen, sie sind manchmal Serotoninblocker, die Serotonin aus dem System entnehmen, sie sind manchmal ganz anderer Natur.14,15 Wo genau sind hier die Rationalität und der Fortschritt, frage ich mich? Möglicherweise ist Depression etwas ganz anderes? Eine komplexe Störung, bei der Traurigkeit ein Symtpom ist? Manchmal durch Ernährung verursacht, manchmal durch soziale Umstände, manchmal durch persönliches Fehlverhalten, manchmal genetisch, manchmal durch ein Zusammenwirken all dieser Faktoren. Und wer sagt, dass eine Krankheit auf der Ebene zu behandeln sei, auf der sie sich äußert? Wenn man etwas tiefer schürft merkt man schnell, wie tönern die Beine und wie schief sie sind, auf denen dieses Gebäude ruht. Und überlegt man, wieviel Geld nicht nur die Industrie, sondern die öffentliche Hand durch Subventionierung dieses Modells in die Entwicklung dieses Wolkenkuckucksheims der biologischen Psychiatrie, der Serotoninhypothese der Depression zumal, gepumpt hat, dann muss man sich wahrlich fragen, wie rational es hier wirklich zugeht.16

Ein zweites Beispiel: Die Alzheimer Demenz wird gemeinhin als eine komplexe Entzündung des Gehirns verstanden, die durch die Ansammlung von Amyloid-Beta, einem Protein und die Hyperphosporylierung von Tau, einem anderen Protein, ausgelöst wird, wodurch eine Entzündungspirale entsteht, die zum Untergang der Neuronen und am Ende zur Demenz führt.17 Aufbauend auf diesem biologischen Modell wurden Arzneien entwickelt, die entweder die Actylcholinesterase hemmen sollen – denn Acetylcholinerzeugende Neuronen gehen zuerst zugrunde -, oder die das Erregungsniveau durch den neurotoxischen Transmitter Glutamat hemmen sollen. Oder Impfungen gegen das Amyloid Beta. Alle diese Ansätze haben im Tierversuch sehr gut funktioniert, sind theoretisch-pathologisch irgendwie einsichtig und rational, funktionieren aber beim Menschen gar nicht oder nur in Grenzen. Die Impfversuche wurden eingestellt. Die auf dem Markt befindlichen Medikamente haben sehr schwache Wirkungen und erhebliche Nebenwirkungen. Seitens der pharmazeutischen Firmen, die sich eine Weile am Rennen um die Blockbusterarznei beteiligt haben, wurde ein höherer dreistelliger Milliardenbetrag in die Entwicklung gesteckt. Das Resultat ist ärmlich: es ist keinerlei pharmakologische Therapie in Sicht.18 Die vier derzeit zugelassenen Arznein sind allenfalls kurzfristig palliativ und in keinem Fall therapeutisch dauerhaft wirksam.19 Alternative Denkrahmen und Handlungsansätze gibt es,20,21 sie werden aber derzeit nicht priorisiert. Warum? Vermutlich weil alle auf den großen pharmakologischen Durchbruch warten und weil das herrschende Denkmodell die Phantasie hat verarmen lassen – scheint mir.

Das waren zwei Beispiele im Kurzdurchgang die zeigen, dass es um die theoretisch-therapeutische Rationalität in der modernen Medizin nicht so gut bestellt ist, wie man das gerne hätte. Ich weiss, das ist ein bisschen unfair: Ich habe zwei deutliche Negativbeispiele gewählt. Ich finde aber, sie sind durchaus repräsentativ. Denn sie betreffen weit verbreitete Probleme. Es gäbe viele andere Beispiele: die mangelnde Wirksamkeit pharmakologischer Ansätze bei der Schmerztherapie,22-25 die langfristigen Nebenwirkungen vieler akut sehr gut wirksamer Therapien,26 die Tatsache, dass die Krebsinzidenz steigt trotz eines nunmehr Dekaden währenden „Krieges gegen den Krebs“,27,28 die Tatsache, dass immer mehr Kinder mit ernsthaften neurologischen Störungen diagnostiziert werden,29,30 usw. Es geht mir auch nicht darum, die moderne Medizin schlecht zu reden sondern plausibel zu machen: Was im Akutfall gut funktioniert ist nicht unbedingt auch wirksam und hilfreich im chronischen oder funktionellen Fall. Das Denkmodell der Medizin, so hilfreich es im Notfall ist, erweist sich als Bumerang, der im chronischen und funktionellen Fall auf denjenigen zurückkommt, der ihn verwendet hat. Und das erinnert mich an die alte Geschichte von dem Mann, der sich darüber beschwerte, dass er seinen alten Bumerang nicht los wird, weil er immer wieder zurückkommt…

Literatur

  1. Bayr G. Hahnemanns Selbstversuch mit der Chinarinde im Jahre 1790. Heidelberg: Haug; 1989.
  2. Vonessen F. Was krank macht, ist auch heilsam. Mythisches Gleichheitsdenken, Aristoteles‘ Katharsis Lehre und die Idee der homöopathischen Heilkunst. Heidelberg: Haug; 1980.
  3. Gantenbein UL. Similia Similibus: Samuel Hahnemann und sein Schatten Paracelsus. Nova Acta ParacelsicaBeiträge zur Paracelsusforschung 1999; 13: 293-328.
  4. Schadewaldt H. Der Ähnlichkeitsgedanke bei Paracelsus. Allgemeine Homöopathische Zeitung 1972; 217: 265-8.
  5. Schadewaldt H. Der Ähnlichkeitsgedanke bei Paracelsus. Allgemeine Homöopathische Zeitung 1973; 218: 12-20.
  6. Walach H. Wissenschaftliche Homöopathische Arzneimittelprüfung. Doppelblinde Crossover-Studie einer homöopathischen Hochpotenz gegen Placebo. Heidelberg: Haug; 1992.
  7. Walach H. Entanglement model of homeopathy as an example of generalizsed entanglement predicted by Weak Quantum Theory. Forschende Komplementärmedizin und Klassische Naturheilkunde 2003; 10: 192-200.
  8. Laudan L. Science and Hypothesis. Dordrecht: Reidel; 1981.
  9. Wieland W. Diagnose. Überlegungen zur Medizintheorie. Berlin: de Gruyter; 1975.
  10. Meyer-Abich KM. Wie naturwissenschaftlich ist die Medizin? Das Leitbild Gesundheit in der Medizin und in den Umweltwissenschaften. Forschende Komplementärmedizin und Klassische Naturheilkunde 2001; 8: 34-8.
  11. Meyer-Abich KM. Was es bedeutet, gesund zu sein. Philosophie der Medizin. München: Hanser; 2010.
  12. Healy D. Serotonin and depression. British Medical Journal 2015; 350: h1771.
  13. Kleinman A. Rebalancing academic psychiatry: why it needs to happen – and soon. The British Journal of Psychiatry 2012; 201(6): 421-2.
  14. Kirsch I. Der Placeboeffekt in der antidepressiven Behandlung. Verhaltenstherapie 2016; 26: 55-61.
  15. Blease C, Kirsch I. Special Issue: The Placebo Effect and Psychotherapy: Implications for Theory, Research, and Practice. Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice 2016; 3(2): 105-98.
  16. Gøtzsche PC. Deadly Psychiatry and Organised Denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.
  17. Pantel J. Alzheimer Demenz von Auguste Deter bis Heute. Fortschritte, Enttäuschungen und offene Fragen. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2017; 50: 576-87.
  18. Mangialasche F, Solomon A, Winblad B, Mecocci P, Kivipelto M. Alzheimer’s disease: clinical trials and drug development. Lancet Neurology 2011; 9: 702-16.
  19. Ströhle A, Schmidt DK, Schultz F, et al. Drug and exercise treatment of Alzheimer disease and mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis of effects on cognition in randomized controlled trials. American Journal of Geriatric Psychiatry 2015; 23: 1234-49.
  20. Walach H, Loef M. Alzheimer’s dementia and lifestyle: Towards a primary prevention. In: Hall PA, ed. Social Neuroscience and Public Health: Foundations for the Science of Chronic Disease Prevention. Heidelberg, New York: Springer; 2013: 193-213.
  21. Loef M. Moderner Lebensstil und Demenzrisiko – Empirische Untersuchungen. Essen: KVC Verlag; 2013.
  22. Gregori D, Giacovelli G, Barbetta B, et al. Association of pharmacological treatments with long-term pain control in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2018; 320(24): 2564-79.
  23. Katz MH. Opioid prescribing for chronic pain: Not for the faint of heart (editorial). JAMA Internal Medicine 2016; online(doi:10.1001/jamainternmed.2016.0664).
  24. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; (8).
  25. Kuijpers T, van Middelkoop M, Rubinstein SM, et al. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. European Spine Journal 2011; 20(1): 40-50.
  26. Gøtzsche PC. Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Health Care. London: Radcliff; 2013.
  27. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators, Vos T, Barber RM, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013;2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386(9995): 743-800.
  28. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. The Lancet 2018; online first: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33326-3.
  29. Copeland WE, Shanahan L, Hinesley J, et al. Association of childhood trauma exposure with adult psychiatric disorders and functional outcomes. JAMA Network Open 2018; 1(7): e184493.
  30. Boyle CA, Boulet S, Schieve LA, et al. Trends in the prevalence of developmental disabilities in US children, 1997–2008. Pediatrics 2011; 127(6): 1034-42.

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Depression als Nebenwirkung

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bei bis zu 60% der Konsumenten von Arzneimitteln

– und die Homöopathie

Harald Walach

Eine neue, große Kohortenstudie an mehr als 25.000 Patienten zeigt [1]: Medikamente, die Depression oder Suizidalität als mögliche Nebenwirkung verursachen können, werden von 37% der amerikanischen Bevölkerung eingenommen, und der Konsum stieg seit der ersten Befragung 2005 kontinuierlich an. Knapp 10% nehmen 3 oder mehr solche Medikamente ein. Der Konsum von Medikamenten mit Suizidalität als Nebenwirkung stieg von 17% auf 23% an.

Diese Daten stammen aus der großen US-amerikanischen Ernährungsstudie NHANES, die in Zweijahres-Abständen seit 2005 in einer ausgeklügelten repräsentativen Stichprobenauswahl von etwa 38.000 Personen und mit Interviews die amerikanischen Haushalte befragt. In diese Auswertung gingen die Daten von den Personen ein, bei denen alle hier interessierenden Informationen vorlagen. Das war die Erfassung der Depression, die mit einem kleinen Fragenbogen (Patient Health Questionnaire 9) dokumentiert wurde. Sehr solide sind die Arzneimittel mit Nebenwirkungspotenzial erfasst, nämlich mit einem Computer vor Ort, der über eine Datenbank die von den Befragten vorgezeigten Arzneien anhand ihres Namens auf das Nebenwirkungspotenzial anhand der bekannten Profile analysiert. Dabei wurden nur solche Arzneimittel berücksichtigt, bei denen diese Nebenwirkungsprofile bekannterweise Depression oder Selbstmordgefährdung oder –gedanken enthalten.

Die wichtigsten Arzneien in diesen Gruppen sind die Beta-Blocker Metoprolol und Atenolol, die bei Bluthochdruck und zur Migräneprophylaxe verschrieben werden, der Protonenpumpeninhibitor Omeprazol, der gerne bei saurem Aufstoßen und Magengeschwüren verwendet wird, Hydrocodon, das bei uns als Hustenmittel und als Schmerzmittel verwendet wird und Gabapentin, das als Antikrampfmittel, als Mittel gegen neuropathische Schmerzen und zur Sedierung eingesetzt wird. Als Mittel gegen neuropathische Schmerzen bescheinigt ihm die Cochrane-Collaboration Wirkung auf neuropathische Schmerzen bei einigen Menschen. Außerdem gehören Schmerzmittel (deren Konsum aber nicht gestiegen ist) zu dieser Gruppe, und Kontrazeptiva, die sog. „Antibabypillen“. Für Protonenpumpeninhibitoren ist schon länger ein 2,3-faches Risiko für Depression als Nebenwirkung bekannt und bei Kontrazeptiva ein 1,7-faches  Risiko. Antidepressiva selber und andere Psychotropika wurden übrigens auch berücksichtigt, denn sie gehören ebenfalls zu den Arzneien mit Risiko für Suizidalität; ihr Konsum ist um beinahe 4% gestiegen, ebenso wie Anxiolytika, also Medikamente zur Angstlösung mit einem Anstieg des Konsums um 2,4%. Wer es genau wissen will, ob seine Depression von der Medikation kommen könnte, die er oder sie einnimmt, schaut sich am besten selber die Tabelle 2 in dieser Publikation an, die frei verfügbar ist. Dort sind die wichtigsten Generika, also die Namen der chemischen Substanzen aufgelistet. Gibt man diese in deutsche Internetsuchmaschinen ein, erhält man meistens Links zu den wichtigsten in Deutschland zugelassenen Handelsnamen der Präparate. Die Häufigkeit von Depression liegt im niedrigsten Fall bei 16% für Finasterid, das Männer gerne zur Behandlung des Haarausfalls nehmen oder zur Behandlung der gutartigen Prostatahyperplasie, das aber auch zu Erektionsproblemen führt. Die höchste Zahl fanden die Forscher für Gabapentin mit mehr als 60% Nebenwirkungspotenzial für Depression. Gabapentin wird zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen, als Antikrampfmittel und zur Behandlung von Epilepsie verwendet und leicht veränderte Substanzen werden zur Angstlösung eingesetzt. Sensitivitätsanalysen, bei denen Depressionspatienten mit Antidepressiva oder Bluthochdruckpatienten aus der Analyse genommen wurden, veränderten die Ergebnisse der Analyse nicht wesentlich, so dass sie wohl robust sind.

Klarerweise kann man aus einer solchen Querschnittstudie keine eigentliche Kausalität ableiten. Dazu hätten die Autoren die Daten von vor 2 Jahren mit der Depression heute vergleichen müssen oder noch besser, über längere Zeit den Konsum und dann das Auftreten der Depression dokumentieren. Aber die große Zahl der Patienten und die Robustheit der Analysen zeigen, dass das Potenzial für solche Nebenwirkungen groß ist.

Was ich an all dem bemerkenswert finde ist zum einen die große und steigende Zahl von Menschen, mehr als ein Drittel der Bevölkerung in den USA, die mit drei oder mehr Medikamenten behandelt werden, die ein solches synergistisches Nebenwirkungspotenzial haben. Denn wenn solche Menschen dann an Depression leiden, ist die Chance groß, dass sie von einem Spezialisten oder Psychiater ein weiteres Medikament zur Behandlung ihrer Depression verschrieben bekommen, das dann das Risiko für Suizidalität wiederum erhöht. Auf diese Dynamik hat Peter Gøtzsche hingewiesen, dessen Buch ich vor Kurzem besprochen habe [2].   Dabei wäre in diesem Falle vermutlich die beste Intervention: Medikamente absetzen oder wechseln und schauen, was passiert.

Depression und Homöopathische Behandlung

Liebe Kollegen von der Homöopathiekritik: Verstehen Sie jetzt vielleicht etwas besser, warum eine „unwirksame“ Methode wie die Homöopathie in vielen Fällen unter Umständen therapeutischer sein kann als alles, was unsere „wirksame“ Medizin zu bieten hat? Darauf habe ich vor einer Weile schon mal hingewiesen in einem Buch, das demnächst wieder erscheinen wird [3].  Denn sie behandelt „mit praktisch nichts“, ausser mit wohlwollender Intention und möglicherweise mit einer spezifischen Arznei die allenfalls zusätzlich noch die eigenen Selbstheilungskräfte anregt. Und damit kann man wenigstens nichts kaputtmachen, und wenn sie in der Hand eines guten Behandlers liegt, der genug von Diagnostik versteht, wird auch keine wesentliche Maßnahme versäumt. Daher dient der fanatische Kampf gegen die Homöopathie niemandem, ausser der Industrie.

Depression und Psychotherapie

Diejenigen, die an Depression leiden, sollten also in meinen Augen zunächst mal Ihren Arzneischrank und ihre regelmässige Medikation überprüfen. Wenn dann nichts darunter ist, was die Depression durch Nebenwirkungen erklärt, wäre als allererste Wahl der Behandlung Psychotherapie ins Auge zu fassen. Die funktioniert in aller Regel gut [4] und ist auf jeden Fall nachhaltiger wirksam, als pharmakologische Therapie mit Antidepressiva [5].

Homöopathie und Fluoxetin im Vergleich

Wer das aus irgendeinem Grund nicht tun will kann immerhin auch Homöopathie ins Auge fassen. Eine Vergleichsstudie mit dem Antidepressivum Fluoxetin gibt es dazu [6]. 91 Depressionspatienten erhielten dabei entweder homöopathisch individualisierte Therapie mit den homöopathischen Q-Potenzen, oder sie erhielten Fluoxetin, ein klassisches Antidepressivum aus der Kategorie der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Q-Potenzen sind 50.000er Verdünnungsreihen, wie sie Hahnemann am Ende seines Lebens verwendet hat. Diese kann man eine Weile lang täglich einnehmen und ihre Wirkung besser steuern. Die Studie war verblindet, also erhielten alle Patienten auch die jeweils andere Substanz als Placebo, eine sog. double-dummy Methode. Wer Homöopathie erhielt, wusste es also nicht und erhielt ein Fluoxetinplacebo verpackt. Wer Fluoxetin erhielt, wusste es auch nicht und bekam ein Homöopathieplacebo. Nach 4 Wochen konnte die Versorgung noch einmal angepasst werden und nach 4 und 8 Wochen wurde der Erfolg mit der Montgomery-Asperger Skala gemessen. Die Patienten hatten alle eine mittelschwere bis schwere Depression, und Patienten mussten mindestens einen Monat vorher frei von Medikation gewesen sein. Die Studie war als Nicht-Unterlegenheitsstudie angelegt, d.h. getestet wurde, ob die homöopathische Therapie der Fluoxetinbehandlung ebenbürtig war. Das war sie; sie war sogar leicht besser, aber um einen Vorteil gegenüber Fluoxetin nachweisen zu können hätte sie wesentlich grösser sein müssen. Die Patienten im Fluoxtin-Arm schieden tendenziell häufiger wegen Nebenwirkungen aus (alles andere würden einen auch skeptisch machen), und Patienten in der Homöopathiegruppe schieden tendenziell öfter aus wegen einer Verschlimmerung; ob aufgrund der Unwirksamkeit der Homöopathie, oder weil sie auf Antidepressivum-Entzug waren, oder weil sie eine Erstverschlimmerung erlebten ist nicht klar. Insgesamt hat die Studie, wie fast alle Depressionsstudien, viele Patienten im Laufe der Studie verloren, weil sie nicht wiederkamen oder abbrachen, so dass nur insgesamt 55 Patienten die Studie beendet haben. Daher sind die Ergebnisse aus meiner Sicht allenfalls vorläufige Hinweise. Aber sie zeigen: auch mit Homöopathie kann man Depression behandeln.

Vermutlich ist die Nichtbehandlung, wie ich vorher sagte, und zwar mit Wohlwollen und Feinfühligkeit, in vielen Fällen die beste Behandlungsoption. Und wenn noch Homöopathie hinzukommt, dann ist es auf jeden Fall kein Schaden. Wer weiss, vielleicht ist das sogar eines der Geheimnisse der Homöopathie: Nicht zu behandeln und das gekonnt.

Literatur

[1] Qato, D. M., Ozenberger, K., & Olfson, M. (2018). Prevalence of prescription medications with depression as a potential adverse effect among adults in the United States. JAMA, 319(22), 2289-2298.

[2] Gøtzsche, P. C. (2015). Deadly Psychiatry and Organised Denial. Copenhagen: People’s Press.

[3] Walach, H. (2011). Weg mit den Pillen! Selbstheilung oder warum wir für unsere Gesundheit Verantwortung übernehmen müssen – Eine Streitschrift. München: Irisiana.

Walach, H. (2016). Selbstheilung – die Medizin denkt um. Momentum – Gesund leben bei Krebs(1), 1-13.

Walach, H. (2018, im Druck). Heilung kommt von innen: Verantwortung und Selbstheilung – ein neues Denkmodell für die Medizin. München: Droemer Knaur.

[4] Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H. J., et al. (2013). Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLoS Medicine, 10(5), e1001454. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001454

Zimmermann, J., Löffler-Stastka, H., Huber, D., Klug, G., Alhabbo, S., Bock, A., et al. (2015). Is it all about the higher dose? Why psychoanalytic therapy is an effective treatment for major depressoin. Clinical Psychology and Psychotherapy, 22, 469-487. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/cpp.1917

[5] Vorderholzer, U., & Barton, B. (2016). Langfristige Wirkung von Psychotherapie bei nichtchronischen Depressionen: Ein systematisches Review von Studien im Vergleich mit Pharmakotherapie. Verhaltenstherapie, 26, 108-115. https://www.karger.com/Article/FullText/446674

[6] Adler, U. C., Paiva, N. M. P., Cesar, A. T., Adler, M. S., Molina, A., Padula, A. E., et al. (2009). Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial. eCAM, doi:10.1093/ecam/nep114. https://www.hindawi.com/journals/ecam/2011/520182/

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