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Homöopathie und epidemische Erkrankungen (2)

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Teil 2 – Die Studienlage

Harald Walach

Die neue Sars-CoV-2 oder Covid-19 Pandemie zeigt uns, dass Epidemien von virulenten Erregern, meistens Viren, aber oft auch Bakterien, immer noch ein medizinisches Problem darstellen. Hatte 1948 der amerikanische Innenmister Marshall noch erklärt, die Welt hätte nun alle Mittel, um Infektionskrankheiten auszulöschen, so hat die Folgezeit alle eines besseren belehrt: Alte Krankheiten, die besiegt geglaubt waren, kommen zurück, neue entstehen und insgesamt sind wir weit davon entfernt, die Erreger im Griff zu haben [1].

Vielleicht müssen wir uns darauf besinnen, dass Erreger, Viren wie Bakterien, eine Art ökologischer Gemeinschaft mit uns bilden und dass es nicht ums Bekämpfen gehen kann, sondern ums Zurechtkommen: durch Stützung unseres Immunsystems und Immunität, zu der auch Impfungen beitragen.

Ganz abgesehen davon, dass wir um eine Zehnerpotenz mehr Bakterien im und auf dem Körper haben als wir Zellen besitzen. Diese sind für unser Wohlergehen essenziell, indem sie zum Beispiel Stoffwechselprozesse im Darm steuern [2]. Daher wird der Homöopathie auch in Zukunft eine wichtige Rolle zukommen. Denn sie bekämpft naturgemäß nicht Erreger, sondern hilft dem menschlichen Immunsystem, sich zu stabilisieren und gezielt zu reagieren. Wir haben im letzten Teil gesehen, wie die historische Entwicklung war und wollen hier einige neuere Studien besprechen.

Homöopathie bei Sepsis

In Europa sind Studien zu akuten Infektionen in der neueren Zeit rar. Denn mit dem Aufkommen von Impfungen und antibakterieller Therapie ist der therapeutische Druck verschwunden, der noch Anfang des 20. Jahrhunderts herrschte. Außerdem ist durch die Verbesserung der hygienischen Verhältnisse und der Ernährungslage die Bedrohung lange nicht mehr so groß wie zu den Zeiten der großen Epidemien im 19. Jahrhundert.

Eine Ausnahme stellt die Studie von Michael Frass und Kollegen dar, die homöopathische Therapie bei akuter Sepsis untersuchten [3]. Das ist deswegen für unseren Zusammenhang von Bedeutung, weil Sepsis ja eine der gefürchteten Folgen einer bakteriellen Infektion ist. Sie tritt meist dann auf, wenn das Immunsystem mit dem Erreger nicht fertig wird. Die konventionelle Behandlung stößt dann auch an ihre Grenzen und ist nur noch stützend. Nicht selten sind resistente Keime die Ursache, gegen die kein Antibiotikum mehr hilft. Sie entstehen, weil Bakterien Resistenzgene besitzen, die sie unter dem Druck antibiotischer Therapie aktivieren, untereinander austauschen können und weil Bakterien sich so schnell replizieren, dass immer noch ein Stamm, der dann resistent ist, übrigbleibt und sich weiter vermehren kann. [1, 4]

Sepsis-Studie am Wiener Allgemeinen Krankhaus

In der Studie am Wiener Allgemeinen Krankhaus wurden 70 Sepsis-Patienten, die in die Intensivstation kamen, zusätzlich zu der üblichen konventionellen Therapie (incl. Antibiotika in beiden Gruppen) entweder mit homöopathischer Therapie nach Arzneimittelwahl des Arztes versorgt oder mit einem Placebo. Die homöopathische Therapie erfolgte natürlich verblindet in der Potenz C200 zweimal am Tag, solange, bis der Patient aus der Intensivstation entlassen wurde oder verstarb. Gemessen wurde die Überlebensrate nach 180 Tagen. Drei Patienten, zwei unter Homöopathie und einer unter Placebo, wurden nicht ausgewertet, weil die Daten nicht vollständig waren. Diese Patienten überlebten. Von den restlichen 33 Homöopathie-Patienten waren nach 180 Tagen noch 25 am Leben, von den 34 Placebo-Patienten noch 17. Dieser Unterschied von 76% vs. 50% ist statistisch signifikant, gerechnet mit einem robusten Test.

Die Studie zeigt, dass Homöopathie offenbar auch heute noch eine wirksame Therapie bei Infektionen sein kann. Interessant an dieser Studie ist die Tatsache, dass die homöopathischen Arzneimittel frei wählbar waren, dass sie in einer hohen Potenz verabreicht wurden und später nichts mehr weiter unternommen wurde. Damit war in dieser relativ langen Beobachtungszeit ein deutlicher Effekt zu sehen, der auf die kurze akute Therapie zurückzuführen ist.

Homöopathie in Indien – Japanische Enzephalitis Epidemien

Anders ist die Situation in den ärmeren Ländern. In Indien spielt die Homöopathie auch bei Infektionskrankheiten noch eine Rolle, vor allem bei viralen Infekten, gegen die konventionell wenig therapeutische Möglichkeiten existieren. Auch in Indien war der Erfolg bei den Cholera-Epidemien im späten 19. Jahrhundert einer der Gründe, der dort zur Akzeptanz der Homöopathie führte. Seither gehört die Homöopathie zusammen mit den traditionell in Indien ansässigen Therapieverfahren zum Gesundheitssystem.

Daher hat die Indische Regierung 1991 das Central Council of Research in Homeopathy (CCRH) um Hilfe gebeten, als wieder eine Epidemie von Japanischer Enzephalitis im indischen Bundesstaat Uttar Pradesh ausbrach [7]. Diese Enzephalitis wird von einem Flavivirus übertragen, einer Gruppe von Erregern, die auch für das berüchtigte Dengue-Fieber verantwortlich ist. In Südostasien kommt dieses Virus häufig vor und wird von Stechmücken übertragen. In Indien tauchten Epidemien regelmäßig auf mit Sterberaten bei den infizierten Kranken um 30% bis 45%, manchmal bis 60%.

In dem vorliegenden Bericht wurde für die laufende Epidemie eine Mortalitätsrate von 21% ermittelt. Anhand der Symptome von 239 hospitalisierten Fällen wurde das epidemische Arzneimittelbild ermittelt, das in diesem Falle Belladonna als das Arzneimittel mit der besten Passung ergab. Das ist, wie wir im letzten Beitrag gesehen haben, die Gesamtheit der Symptome einer epidemischen Erkrankung über alle Personen hinweg, wie Hahnemann das in den §§100-102 seines Organons beschrieben hatte. Mit dieser Arznei in C200 Potenz wurden dann 322.812 Personen präventiv behandelt, die in Dörfern lebten, die am schlimmsten von der Epidemie betroffen waren. Das Follow-up wurde leider nur bei etwa 10% oder 39.250 Personen durchgeführt. Von diesen erkrankte niemand ernsthaft, nur 14 Personen hatten angeblich leichte Symptome, die nach ein paar Tagen wieder verschwanden.

Dies ist nun wahrhaftig kein sonderlich robuster Datensatz. Aber er zeigt, dass die prophylaktische Verwendung, die schon Hahnemann in seinem Organon beschrieben hat – siehe der letzte Beitrag dieser Serie – immer noch von Bedeutung ist und offenbar funktionieren kann, wenn das epidemische Bild sehr klar ist.

Eine neuere Übersicht zeigt, dass diese Ansätze auch heute noch in Indien mit Erfolg durchgeführt werden. Homöopathische Therapie zusammen mit konventionellem Management von akut erkrankten Patienten mit Japanischer Enzephalitis zeigte eine Verringerung von Morbidität und Mortalität um 31% [8].

Dengue-Fieber

Dengue-Fieber wird von der gleichen Virusgruppe übertragen, ebenfalls über Moskito-Stiche. Es gehört zu den Fieber-Erkrankungen, die schwere Komplikationen wie Schock und innere Blutungen auslösen können. Es gibt zwar einen Impfstoff. Aber der ist nicht überall zugelassen und auch nicht überall vorrätig.

Auch bei dieser Erkrankung gab es einige dokumentierte homöopathische Therapie- bzw. Präventionsstudien. Eine der wenigen vergleichenden Therapiestudien führten pakistanische Forscher mit einer kleinen Gruppe von Patienten mit Dengue-Fieber durch [9]. Sie verwendeten eine homöopathische Kombinationsarznei, die diejenigen Arzneimittel in C30 enthielten, die zu dem Symptomenbild von Dengue-Fieber passen: Eupatorium, Rhus toxicodendron, Aconitum, Gelsemium, Bryonia, China, Crotalus horridus, Colocynthis, Phosphor.

Diese Intervention wurde mit dem konventionellen Behandlungsprotokoll allein verglichen, das selbstverständlich auch die Patienten der Homöopathie-Gruppe erhielten. Die Studie war mit 50 Patienten sehr klein und es ist nicht klar, wie die Gruppenverteilung durchgeführt wurde. Gemessen wurden drei objektive Kriterien, die Anzahl der Blutplättchen, die Anzahl der weißen Blutkörperchen und der Hämatokritwert, die den Verlauf des Fiebers markieren und z.B. problematische Entwicklungen wie innere Blutungen signalisieren. Die Werte verbesserten sich in beiden Gruppen, aber in der homöopathisch behandelten Gruppe signifikant stärker.

Prophylaktische Behandlung in Brasilien

In Brasilien wurden zwei Studien zu prophylaktischer Behandlung bzw. Therapie von Dengue-Fieber publiziert. In der ersten Studie [10] wurde ein Kombinationsarzneimittel in einem Bezirk von Rio de Janeiro verwendet, das die wichtigsten Symptome abdeckte. Es bestand aus Eupatorium perfoliatum, Phosphor und Crotalus horridus, alle in der C30. Eupatorium trifft dabei vor allem die akute erste Phase mit Gliederschmerzen, die sich anfühlen wie zerschlagen, Fieber, Müdigkeit und der Schwierigkeit zu atmen. Phosphor ist in einen späteren Zustand passend, wenn Blutungen und Lungenprobleme auftauchen und Crotalus horridus, das aus dem Gift der Klapperschlange gewonnen wird, trifft den Zustand des Schocks und der schweren inneren Blutung, weil sich die Gerinnungsfähigkeit des Blutes verändert.

Mit diesem Arzneimittel wurden 129 symptomatische Patienten behandelt, die innerhalb von 5 Tagen genasen und von denen keiner starb. Normalerweise ist die Rekonvaleszenz 8 Tage und Todesfälle sind keine Seltenheit. Außerdem wurde es prophylaktisch an 156.000 Einwohner des auf 180.000 Einwohner geschätzten Bezirkes verteilt. Die Erkrankungszahlen wurden mit denen früherer Jahre und angrenzender Bezirke verglichen. Sie waren deutlich niedriger.

Während diese Studie methodisch nicht sonderlich eindeutig ist, ist die zweite klarer in ihren Vergleichen [11]. Hier wurde, ebenfalls prophylaktisch gegen Dengue-Fieber, Eupatorium C30 an 2000 Bewohner und damit 40% eines Bezirkes von São Paulo mit 4850 Einwohnern ausgegeben. Allerdings wurden die Erkrankungszahlen hier mit Hilfe eines Registers mit den Zahlen der umliegenden Distrikte verglichen und eine Rückgangsfaktor-Berechnung gemacht. Dabei wird die Anzahl der Fälle, die zu den Hochzeiten der Infektion gemessen wurden, mit denen danach verglichen und der prozentuale Rückgang berechnet. Während die Fallzahlen im behandelten Bezirk um 81% sanken, waren das in den angrenzenden Bezirken nur 10% bis 48%, was den Rückgangsfaktor im behandelten Bezirk statistisch deutlich grösser macht. Interessant daran scheint mir zu sein, dass dies trotz der nicht vollständigen Behandlung funktioniert hat.

Leptospirose in Cuba

Eine letzte Studie dieser Art stammt aus Cuba und verfolgte einen anderen Ansatz [12]. In Cuba, wie in anderen tropischen Ländern auch, spielt die Leptospirose als Infektionskrankheit eine große Rolle. Sie kann schwere Enzephalitis, Lungenentzündung und Sepsis auslösen. Verursachend dabei ist ein Bakterium, eine Spirochäte, also die Gruppe von Bakterien die auch für Syphilis oder Borreliose verantwortlich ist. Es kommt dort, ohne Symptome zu verursachen, in Wirtstieren wie etwa Hunden, Pferden, Mäusen und Ratten vor.

Wenn es sehr feucht ist und überall viel Wasser herumsteht, können sich die Spirochäten aus dem Urin der Tiere dort im Wasser halten und Menschen über Wunden oder Schleimhautkontakt infizieren. Es gibt an sich in Cuba und anderswo eine Impfung gegen diese Krankheit. Aber zum einen ist sie nur in 78% der Fälle wirksam und zum anderen war es in Cuba offenbar nicht möglich, diese Impfung allen angedeihen zu lassen. Auch Chemoprophylaxe mit Antibiotika ist möglich, aber durch die kurze Halbwertszeit der Antibiotika muss diese relativ lang durchgeführt werden und auch das war offenbar zu dieser Zeit in Cuba nicht möglich.

Ein riesiges nationales Experiment

So wurde in dieser Studie von einem riesigen nationalen Experiment berichtet, weil im Jahr 2007 durch Tornados und Regenfälle die Lage rasch eskalierte. Der östliche Landesteil mit 2.5 Millionen Einwohnern wurde zur Interventionsgegend erklärt, der westliche Landesteil mit etwas mehr als 8.8 Mio Einwohnern war die Vergleichsgegend, in der nichts passierte. Etwa 3% der Menschen in der Interventionsgegend erhielten Impfung und Chemoprophylaxe. Alle erhielten eine homöopathische Prophylaxe.

In diesem Fall bestand sie aus einer sog. Nosode aus verschiedenen Leptospirochäten. Nosoden sind Arzneimittel, bei denen entweder die Erreger selber oder Krankheitsmaterial von Patienten potenziert werden. In dieser speziellen Arznei waren es vier verschiedene Spirochätenstämme, die als ursächlich in Frage kommen. Sie wurden inaktiviert und potenziert. Die Betroffenen erhielten im Abstand von 7-9 Tagen zwei Dosen des Arzneimittels in der C200 und danach zwei Dosen der Potenz C10.000 als präventive Gabe.

Das Interessante an dieser Studie ist, dass es in Cuba zwar offenbar zu wenig Geld für Impfungen, dafür aber ein sehr gut funktionierendes System der Gesundheitsdokumentation gibt. Denn die Fälle in den verschiedenen Landesteilen wurden akribisch aufgezeichnet und so konnte auch eine gute statistische Modellierung durchgeführt werden. Sie zeigt, dass in der Interventionsregion die Anzahl der Fälle 2008 nur 16% von denen im Jahr 2007 im vergleichbaren Zeitraum ausmachte, während sie in der Vergleichsregion auf 122% verglichen mit dem Vorjahr angestiegen ist. Die Zeitreihenmodellierung zeigt einen klar gebrochenen Zeittrend des Anstieges. War das nun Folge der 3% der Bevölkerung, die geimpft waren? Vermutlich reicht das nicht, um den Rückgang zu erklären. Denn die Fallzahlen waren in den durchgeimpften Dörfern trotzdem hochgegangen.

Ein solches nationales Experiment wäre klarerweise in unseren politischen Systemen völlig undenkbar. Daher ist es auch ein einmaliger Datensatz, der zeigt, dass man mit potenzierten Substanzen Prophylaxe betreiben kann. Allerdings lehrt die homöopathische Praxis, dass man mit der Anwendung von Nosoden vorsichtig sein muss. Wenn man sie bei bereits Erkrankten verwendet, kann der Schuss nach hinten losgehen und die Krankheit sich verschlimmern. Daher ist der klassische Ansatz immer noch der, mit dem epidemisch indizierten Arzneimittel, oder vielleicht auch einer Kombination von diesen zu arbeiten.

Fazit: Relevanz für Covid-19

Das könnte unter Umständen auch in der jetzigen Situation von Bedeutung sein. Das epidemisch relevante Arzneimittel für die Covid-19-Pandemie ist noch nicht klar. Dazu ist die Zeit noch zu kurz. Derzeit laufen einige Dokumentationsprojekte, über die wir im nächsten Teil berichten, sobald wir Daten haben. Offenbar spielen auch bei dieser Epidemie die homöopathischen Infektionsklassiker – Gelsemium, Bryonia, Phosphor, Eupatorium, vielleicht Lobelia purp. und im Iran Camphora – eine Rolle. Aber das werden wir sehen.

Wenn Sie als Arzt bereits Fälle gesehen und behandelt haben, können sie diese gerne mitteilen an

blog-wissenschaftskommunikation@wisshom.de

Wir reichen die Fallbeschreibung dann an ein Team von Ärzten weiter, die sich mit der Ermittlung des Genius epidemicus befassen.

Das wären die wichtigen Informationen, die man benötigen würde:

Wie viele Fälle? – Sind sie durch Test bestätigt oder ist die Diagnose klinisch? – Was waren die genauen Symptome (und Modalitäten)? – In welcher Reihenfolge sind sie aufgetreten? – Wurde behandelt? – Mit welchem Mittel / welchen Mitteln? – Ggf. andere zusätzliche Behandlungen? – Behandlungsergebnis? – Innerhalb welcher Zeit trat ggf. eine deutliche Besserung ein?

Aber bitte seien Sie vorsichtig:

Die ambulante Behandlung von COVID-19 Patienten birgt die Gefahr der unerkannten manchmal rasch auftretenden Atemnot. Da ist erhöhte Wachsamkeit gefordert, zumal viele Behandlungen telefonisch stattfinden werden. Bitte zögern Sie ggf. auch nicht mit der Krankenhaus-Einweisung! Selbstverständlich müssen die Schutz- und Quarantänemaßnahmen beachtet werden.  Mit der häufig empfohlenen Einnahme von Antipyretika und der so genannten „Grippemittel“ sollten die Patienten allerdings eher zurückhaltend sein! – Die Senkung von Fieber ist nicht unbedingt abwehrsteigernd.

Referenzen

  1. Snowden, F.M., Emerging and reemerging diseases: a historical perspective. Immunological Reviews, 2008. 225(1): p. 9-26.
  2. Komaroff, A.L., The microbiome and risk for obesity and diabetes. JAMA, 2017. 317(4): p. 355-356.
  3. Frass, M., et al., Adjunctive homeopathic treatment in patients with severe sepsis: a randomized, double-blind placebo-controlled trial in an intensive care unit. Homeopathy, 2005. 94: p. 75-80.
  4. European Centre for Disease Prevention and Control, Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe 2016. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). 2017, ECDC: Stockholm.
  5. Little, P., et al., Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. British Medical Journal, 2010. 340: p. b5633.
  6. Geffers, C. and P. Gastmeier, Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger in Deutschland: Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System. Deutsches Ärzteblatt, 2011. 108(6): p. 87-93.
  7. Rastogi, D.P. and V.D. Sharma, Study of Homoeopathic Drugs in Encephalitis Epidemic (1991) in Uttar Pradesh. Central Council for Research in Homoeopathy Quarterly Bulletin, 1992. 14(3&4): p. 1-11.
  8. Sengupta, M., et al., Homoeopathic treatment of Japanese encephalitis in the light of recent scientific progress. International Journla of Recent Advances in Multidisciplinary Research, 2018. 5(7): p. 3991-3996.
  9. Saeed-ul-Hassan, S., et al., Comparative clinical study on the effectiveness of homeopatic combination remedy with standard maintenance therapy for dengue fever. Tropical Journal of Pharmaceutical Research, 2013. 12(5): p. 767-770.
  10. de Souza Nunes, L.A., Contribution of homeopathy to the control of an outbreak of dengue in Macaé, Rio de Janeiro. International Journal of High Diluation Research, 2008. 7(25): p. 186-192.
  11. Marino, R., Homeopathy and collective health: The case of dengue epidemics. International Journal of High Diluation Research, 2008. 7(25): p. 179-185.
  12. Bracho, G., et al., Large-scale application of highly-diluted bacteria for Leptospirosis epidemic control. Homeopathy, 2010. 99(3): p. 156-166.
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Homöopathie und epidemische Erkrankungen (1)

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Teil 1 – Die Geschichte

Harald Walach

Viele meinen, Homöopathie hätte nur einen Platz in der Behandlung einfacher oder funktioneller und chronischer Erkrankungen. Blickt man in die Geschichte, dann sieht man, dass die Homöopathie vor allem durch die Behandlung der epidemischen Erkrankungen bekannt und erfolgreich wurde und auch manchmal prophylaktisch angewandt werden kann.

Belladonna und Scharlach bei Hahnemann

Bereits Hahnemann beschreibt in seinem Organon [1, Anm. 64 zu §33, S. 180], dass er in Königslutter im Jahre 1801 allen Kindern eine kleine Gabe Belladonna gegeben habe und beobachtet habe, dass sie so vom grassierenden Scharlachfieber frei blieben. Weil das Arzneimittelbild von Belladonna – der heiße rote Kopf, das meistens am Abend oder späten Nachmittag rasch einsetzende hoher Fieber, oft auch gerötete Haut und manchmal deliröse Zustände – relativ gut auf die Symptomatik von klassischem Scharlach passt, war diese Anwendung aus Hahnemanns Sicht auch arzneimitteltypisch. Daher finden sich bei den Indikationen für Belladonna in den homöopathischen Arzneimittellehren typischerweise Scharlach und ähnliche Fiebererkrankungen [2, 3]. Haehl schreibt dazu in seiner Hahnemann-Biografie, dass die Prävention mit Belladonna doch so erfolgreich war, dass die preußischen Behörden auch noch bei einer späteren Scharlach-Epidemie auf diese Prophylaxe zurückgriffen. [4]

Erfolge bei Epidemien verschafften der Homöopathie Beachtung

Ursprünglich waren es vor allem die Erfolge der Homöopathie bei der Bekämpfung der großen Epidemien des 19. Jahrhunderts, die der Homöopathie Beachtung, Einfluss und schließlich Akzeptanz verschafften. In Österreich, Russland und in England waren es die Erfolge bei der Behandlung der Cholera-Epidemie, die die Homöopathie dort Fuß fassen ließen. In Österreich war die Homöopathie 1819 verboten. Trotzdem ließen sich manche behandeln, vor allem Adelige, aber auch andere. Der Erfolg führte zur Aufhebung und des Verbots und zur Verbreitung der Homöopathie.

Denn während normalerweise zwischen 60 und 70% starben – Zahlen für unbehandelte Verläufe in Russland sprechen von 67% und unter konventioneller Behandlung waren diese eher höher – starben unter homöopathischer Behandlung 4-11% der Patienten [5, 6]. Auch in England lagen 1854 die Sterblichkeitsziffern unter homöopathischer Behandlung weit unter 20% und waren damit deutlich niedriger als unter konventioneller Behandlung [7].

Die gefährliche konventionelle Behandlung

Woran lag das? Die skeptische Sicht lautet: Weil konventionelle Behandlung gefährlich war und die Homöopathen all die konventionellen Behandlungen ablehnten. Die konventionelle Behandlung bestand im Aderlass und in der Verweigerung des Wassers, weil man die Krankheit „austrocknen“ wollte. Die Homöopathen hingegen gaben den Kranken Wasser ad libitum und verhinderten so die tödliche Dehydrierung und unterließen den schwächenden Aderlass. Dazu gaben sie auch noch ein paar Arzneimittel, meistens Campher und Arsenicum album.

Ob diese Arzneimittel wirklich so effizient waren, weiß man nicht. Denn ein neuerer Versuch in Peru, der diese ursprüngliche Behandlung überprüfen wollte, zeigte keinen Unterschied zwischen Homöopathie und Placebo [8], nachdem eine Pilotstudie vielversprechend war [9]. Im Moment ist also mindestens was die Cholera-Behandlung angeht unklar, ob die homöopathischen Kügelchen zum Durchbruch geführt hatten oder die Vermeidung schädlicher Maßnahmen.

Manches an der homöopathischen Behandlungsweise war hilfreich

Allerdings gibt es auch historische Daten zu anderen Infektionsepidemien, die anhand der Akten des homöopathischen Krankenhauses in London zeigen, dass die homöopathische Behandlung von epidemischen Erkrankungen wie etwa Diphterie oder Tuberkulose erfolgreicher war als in den konventionellen Krankenhäusern [10].

Daher kann man vermuten, dass manches an der homöopathischen Behandlungsweise hilfreich war. Diese frühen Behandlungen fanden ja zu Zeiten statt, als oft nur vermutet wurde, dass Bakterien die Erreger sind. Der Nachweis dazu gelang erst Koch in den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts [11].

Da für virale Krankheiten auch heute noch oft keine gute Behandlungsmöglichkeit existiert und gegen Bakterien erst in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts Antibiotika verfügbar wurden, blieb die Homöopathie lange Zeit eine wichtige therapeutische Möglichkeit. Vor allem bevor es Impfungen für die gefährlichsten epidemischen Erkrankungen gab.

Die „Spanische Grippe“

Für die große Grippe-Epidemie im Jahre 1918, die weltweit wohl etwas über 20 Millionen Todesopfer forderte, gibt es nur wenig gute Daten. Eine Statistik, die der amerikanische Professor für Materia-Medica, Dewey, zusammengestellt hat, zeigt, dass die Sterblichkeitsrate bei Patienten, die von Homöopathen behandelt wurden, relativ niedrig waren. Eine Studie in Ohio an 24.000 Patienten, die konventionell versorgt wurden, ergab eine Sterblichkeit von 28%. Die Mortalitätsrate der homöopathisch versorgten Patienten lag je nach Region zwischen 0,01 und 1,05%. [nach 12]

Damals, wie schon zu Hahnemanns Zeiten, wurde die Verordnung nach dem sog. „genius epidemicus“, nach dem epidemischen Zustandsbild vorgenommen. Dieses Prinzip beschreibt Hahnemann in den §§100-102 seines Organons [1]. Normalerweise wird ja in der Homöopathie das Prinzip angewandt, dass das Arzneimittel passend zu den individuellen Symptomen gewählt wird.

Epidemisches Zustandsbild in den USA und Europa unterschiedlich

Im Falle einer epidemischen Erkrankung geht man jedoch davon aus, dass das typische Arzneimittelbild vom Typ der jeweiligen Epidemie bestimmt wird. Dieses Bild zeigt sich, wenn man mehrere Kranke, die an der gleichen epidemischen Erkrankung leiden, vergleicht. Bei der großen Influenza-Epidemie von 1918 war das in den USA in den Anfangsphasen Erkrankung fast ausschließlich das Bild von Gelsemium, in späteren Phasen, wenn etwa die Lunge betroffen war, kamen dann manchmal noch Phosphor oder Bryonia hinzu. Gelsemium zeichnet sich aus durch dunkelrote Gesichtsfarbe, starke Kopfschmerzen, manchmal auch Schmerzen hinter den Augen, Halsschmerzen beim Schlucken, oft auch Schwindeligkeit und große Müdigkeit. Das waren offenbar bei dieser Epidemie die zentralen Symptome und daher half Gelsemium sehr gut [12].

Ein Bericht eines schwedischen Arztes zeigt, dass dieses Symptomenbild in Europa offenbar etwas anders war. Er berichtet über die Verwendung von Aconit und Belladonna, Bryonia, Rhus toxicodendron, Ipecacuanha und Phosphor. Aber auch er schließt mit der Beobachtung, dass unter seiner homöopathischen Behandlung niemand an Lungenentzündung gestorben sei, sehr wohl aber im Umfeld unter anderen Behandlungen [13]. Sjögren berichtet auch darüber, dass er manchmal zwei Arzneimittel im Wechsel verwendete, was bei manchen akuten Verordnungen auch heute noch gemacht wird.

Wie konnte Homöopathie bei akuten Infektionen wirken?

Wenn wir in die Geschichte blicken sehen wir also: Homöopathie hatte immer schon einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung infektiöser, akuter Erkrankungen. Darin war sie erfolgreich und so hat sie eigentlich auch ihren Ruf begründet. Aber wie konnte das wirken? Doch sicher nicht durch eine direkte antibiotische oder antivirale Aktivität?

Da wir keine gute Theorie der Homöopathie haben, wissen wir es natürlich nicht. Aber es ist zu vermuten, dass der Effekt vor allem daher kommt, dass die homöopathische Behandlung das Immunsystem stimuliert und ihm hilft, die entsprechenden Reaktionen schneller oder effizienter zu lancieren, oder vielleicht auch die Entzündung rechtzeitig zu begrenzen, so dass der Erreger vom Immunsystem eliminiert wird, ohne dass die begleitenden Entzündungsreaktionen den Organismus zu sehr belasten. [14] Die Anhänger der Placebo-Theorie der Homöopathie [15] können ja überlegen, ob ein Placebo-Modell – also Beruhigung, Entspannung, positive Erwartungen – ausreichend sind, um den Erfolg einer Therapie im akuten Infektionsfall zu erklären  

Die Rolle der Homöopathie bei akuten Infektionen heute

Daher dürfte Homöopathie auch heute noch in der Therapie akuter Infektionen eine Rolle spielen, vor allem dort, wo eine konventionelle Behandlung durch antibakterielle oder antivirale Arzneimittel nicht möglich ist, entweder weil es sie nicht gibt oder weil sie nicht (mehr) gut wirkt, z.B. wegen Resistenzbildung, oder weil wir, wie heutzutage mit dem neuartigen Corona-Virus, noch keine Behandlung oder gar eine Impfung zur Verfügung haben.

Eine andere Rolle für die Homöopathie bei der Behandlung von Infektionskrankheiten könnte etwa auch in den tropischen Ländern zu finden sein, wo sich verschiedene virale Erkrankungen durch Insekten verbreiten, für die es keine guten Behandlungsmöglichkeiten gibt. Aber auch in unseren Breiten gibt es immer wieder Bedarf. Denn auch wenn antibiotische Behandlungen bei bakteriellen Erkrankungen gut helfen, so besteht doch die Gefahr, dass Infekte immer wieder kommen, dass Kinder anfälliger dafür werden, weil die Darmsymbiose gestört wird und vor allem, weil bei kleinen Kindern die meisten Infekte viraler Natur sind.

Oft sind es harmlose Rhino- oder bekannte Corona-Viren, gegen die man wenig machen kann. Jedenfalls wissen wir, dass bei Kindern antibiotische Behandlung von Atemwegsinfekten und Harnwegsinfekten langfristig relativ wenig fruchten [16, 17] und dass antibiotische Behandlung mit anderen Problemen, wie späteren entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert sind [18].

Umgekehrt zeigen manche Studien, dass homöopathische oder anthroposophische Therapien verglichen mit Antibiotika gut abschneiden, manchmal sogar besser sind [19-23]. Dieses Feld gehört sorgfältig durch pragmatische randomisierte Studien untersucht. Denn im Moment gibt es dazu nur sehr wenig gute Daten, die keine endgültigen Schlüsse zulassen [24].

Fazit

Wir sehen an der Geschichte und an der momentanen Praxiserfahrung: Homöopathie hat bei akuten Infekten, auch bei schweren, durchaus einen Platz, wenn es keine konventionellen Optionen gibt oder wenn diese aus anderen Gründen nicht angesagt sind. Wie sich homöopathische Therapie von Infekten und eine mögliche Prophylaxe in neueren Studien darstellt, besprechen wir im nächsten Teil dieser Serie. Möglicherweise gibt es bald auch ein paar Erfahrungen mit der neuen Covid-19 Epidemie, die wir dann im dritten Teil beschreiben.

Referenzen

  1. Hahnemann, S., Organon der Heilkunst. (6. Aufl., Nachdruck herausgegeben von R. Haehl). 1979, orig. 1921, Stuttgart: Hippokrates.
  2. Mezger, J., Gesichtete homöopathische Arzneimittellehre. 1977, Heidelberg: Haug.
  3. Charette, G., Homöopathische Arzneimittellehre für die Praxis. 4. Aufl. ed. 1985, Stuttgart: Hippokrates.
  4. Haehl, R., Samuel Hahnemann. Sein Leben und Schaffen. (2 Bde.). 1922, Leipzig: Dr. Wilmar Schwabe. I. Band: p 68-69
  5. Scheible, K.-F., Hahnemann und die Cholera. Geschichtliche Betrachtung und kritische Wertung der homöopathischen Therapie im Vergleich zur konventionellen Behandlung. 1994, Heidelberg: Haug.
  6. Glaz, V.G., Hahnemann`s theory in Russia. British Homoeopathic Journal, 1991. 80: p. 231-233.
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  9. Gaucher, C., et al., Cholera and homoeopathic medicine. The peruvian experience. British Homoeopathic Journal, 1993. 82: p. 155-163.
  10. Leary, B., The homoeopathic treatment of specific diseases 1889-1923. British Homoeopathic Journal, 1995. 84: p. 117-123.
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  12. Marino, R., Flu pandemics: homeopathic prophylaxis and definition of the epidemic genius. Indian Journal of Research in Homoeopathy, 2012. 6(1 & 2): p. 47-52.
  13. Sjögren, H.W., Über die „Spanische Krankheit“ (Grippe), deren verschiedene Typen und ihre Behandlung. Allgemeine Homöopathische Zeitung, 1919. 167(6): p. 99-104.
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Arnika-Blüte

Arnica C30 und Bellis C30 nach Brust-Operation

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Lotan, A. M., Gronovich, Y., Lysy, I., Binenboym, R., Eizenman, N., Stuchiner, B., . . . Oberbaum, M. (2020). Arnica montana and Bellis perennis for seroma reduction following mastectomy and immediate breast reconstruction: randomized, double-blind, placebo- controlled trial.

European Journal of Plastic Surgery. doi:10.1007/s00238-019-01618-7

Arnica C30 und Bellis C30 verkürzen die Drainagezeit nach einer Brust-Operation

Harald Walach

Vorbemerkungen

Eine neue placebo-kontrollierte Studie hat zum ersten Mal untersucht, ob die beiden homöopathischen Medikamente Arnica montana und Bellis perennis in einer Potenz C30 nach einer Brust-Amputation und -Rekonstruktion bei Patientinnen mit Brustkrebs die Drainage-Zeit wirksam verkürzen können.

Nach einer Brustoperation bei Krebspatientinnen muss die Wunde nämlich eine Weile mit einem Drainage-Schlauch versorgt werden, der das Serum nach außen leitet. Denn die Lymphgefäße müssen sich neu organisieren und die Resorption von Lymphe und Serum läuft erst langsam an. Diese Drainage leitet Körperflüssigkeit aus der Wunde und ist eine potenzielle Quelle von Problemen, weil sie Infektionen oder Entzündungen begünstigt. Daher ist eine Verkürzung der Liegezeit einer solchen Drainage wichtig.

Konventionell gibt es hierzu keine Möglichkeit, weswegen das israelische Forscherteam von der Hebrew University um Menachem Oberbaum, der schon an einigen Studien zur Homöopathie beteiligt war [1-4], in diesem Falle Homöopathie untersucht hat.

Das Studiendesign

In dieser Studie wurden 70 Patientinnen angesprochen und 55 konsekutive Patientinnen waren bereit mitzumachen und wurden aufgenommen. Sie erhielten alle wegen eines Brustkrebses eine Operation an der Brust, Amputation und Rekonstruktion, und bekamen randomisiert Placebo, oder homöopathische Therapie. 29 Patientinnen wurden in die Homöopathie-Gruppe gelost, 26 in die Placebo-Gruppe; 5 Patientinnen der Placebo-Gruppe und eine Patientin der Homöopathiegruppe brach die Behandlung ab, aber alle 55 Patientinnen wurden ausgewertet.

Das ist eine konservative Auswertungsmethode, die Standard ist bei guten klinischen Studien, die sog. „intention to treat“-Methode. Dabei bleiben alle Patienten in der einmal zugewiesenen Gruppe und gehen mit dem letzten Wert in die Auswertung ein, schlimmstenfalls eben als Therapieversager. Weil die Auswertungseinheiten bei manchen Parametern nicht Personen, sondern die Anzahl der Brüste war und bei manchen Frauen beide Brüste operiert wurden, sind in den Tabellen manchmal andere Zahlen zu finden, was in den Legenden nicht immer klar ist.

Zielkriterium

Bei allen Patientinnen wurde nach der Operation eine Drainage gelegt. Das Zielkriterium war denkbar einfach, klar und hart: Die Zeit, die die Drainage nach Urteil des Chirurgen zu verbleiben hatte. Der Chirurg war natürlich, genauso wie alles Personal und die Patientinnen, verblindet gegenüber der Behandlung. Die Behandlung bestand in einer Kombination aus Arnica C30 und Bellis perennis C30.

Arnica ist den meisten Menschen bekannt als das sog. „Fallkraut“ aus der Volksheilkunde. Dort ist es schon lange bewährt zur Behandlung von Prellungen, Stauchungen und inneren und äußeren Blutungen aller Art. Allerdings sollte man es nicht in Urtinktur und auch nicht direkt auf die Haut anwenden.

Daher potenziert es die Homöopathie schon lange, und es hat den Status einer effektiven ersten Hilfe-Arznei bei Verletzungen, allerdings normalerweise vor allem bei stumpfen Verletzungen wie Stauchungen, die innere Blutungen zur Folge haben.

Bellis perennis, das Gänseblümchen, ist weniger bekannt. Es hat allerdings auch einen guten Ruf als Arzneimittel bei Wunden, die im tieferen Gewebe liegen.

Über die formelhafte Handhabung kann man streiten…

In dieser Studie wurde jedes Mittel in der C30 verwendet. Arnica wurde kurz vor der Operation eingenommen. Dann Arnica und Bellis C30 vier bis sechsmal am Tag über 24 Stunden, dann 3 weitere Tage beides dreimal am Tag und schließlich nur noch Bellis dreimal am Tag bis zur Entfernung der Drainage.

Über eine solche formelhafte Handhabung homöopathischer Therapie kann man streiten. Sie hat Vorteile, denn im Erfolgsfalle wie hier, kann sie leicht übernommen werden. Sie hat Nachteile, denn je nach individueller Reaktion müsste man eigentlich die Dosierung anpassen, vielleicht weniger oder mehr, je nach Erfolg. Sei’s drum.

Die Gabe von mehr als einer Arznei ist in der Homöopathie im Akutfall durchaus üblich und wurde auch von Hahnemann hin und wieder empfohlen und selber verwendet. Hahnemann war ja ohnehin der schlechteste aller Hahnemannianer und hat sich auch an seine eigenen Vorschriften nicht immer gehalten, wie seine therapeutischen Tagebücher gezeigt haben [5].

Voll verblindet

Um die Studie zu verblinden erhielten die Patientinnen der Placebogruppe genau das gleiche Regime, auch mit zwei verschiedenen Behältnissen, die kodiert waren, nur eben mit Placebo. Die Kodierung wurde mittels eines Computercodes von einer dritten Instanz durchgeführt, die die Arzneien lieferte. Somit war die Studie ganz verblindet. Die Medikation erfolgte als Zuckerkügelchen, 3 Stück als eine Dosis. Während die richtigen Arzneimittelkügelchen mit einer alkoholischen Lösung von Bellis bzw. Arnica C30 besprüht waren, wurden die Placebokügelchen mit Alkohol der gleichen Konzentration besprüht, so dass sie nicht unterscheidbar waren.

Neben dem Hauptzielkriterium wurden noch einige andere Variablen erfasst: Wundheilung und Komplikationen, Laborparameter, Schmerzen, Qualität der Erholung nach der Operation, gemessen am 4. Und 7. Tag der Operation.

Vergleichbarkeit der Gruppen

Bei solchen vergleichsweise kleinen Studien ist es immer wichtig zu sehen, ob die Patientinnen beider Gruppen einigermaßen vergleichbar waren, da die Randomisation eigentlich erst ab großen Studien mit ca. 100 bis 150 Leuten pro Gruppe konfundierende Variablen richtig gut per Zufall verteilt. Daher sieht man sich immer auch die Ausgangssituation der Patientinnen an. Diese war in diesem Falle relativ gut. Die Gruppen waren vor der Operation gut vergleichbar. Auch bei den Operationsprozeduren waren die Gruppen gut vergleichbar.

Nur was das Gewicht der amputierten Brüste und das Volumen der Implantate anging zeigten sich Unterschiede: Patientinnen der Placebo-Gruppe erhielten in der Operation mehr Brustgewebe entfernt und hatten daher ein höheres Implantat-Volumen. Dieser Unterschied trat erst nach der Randomisation und nach der Operation auf und die Autoren argumentieren, dass es keinerlei Hinweise darauf gibt, dass die Liegezeit von Drainagen mit der Menge des entfernten oder rekonstituierten Gewebes zusammenhängt und dass dieser Unterschied ja nach der Randomisation aufgetreten ist.

Das stimmt zwar, hätte aber meines Erachtens durch ein lineares Modell in der Auswertung aufgefangen werden können. Ein solches Modell hätte diesen Unterschied in die statistische Analyse mit einbeziehen können. Schade, dass die Autoren das nicht gemacht haben, denn so bleiben die Daten unnötig angreifbar.

Ergebnisse: siginifikanter Unterschied, mittelgroße Effektstärke

Beim Hauptzielkriterium ergab sich ein signifikanter Unterschied: die Liegezeit der Drainage betrug 11.1 Tag unter Homöopathie und 16,5 Tage unter Placebo. Die Effektstärke ist mit d = 0.4 mittelgroß. Dass der Effekt in einer Studie dieser Größe signifikant wurde, halte ich für einen kleinen Glücksfall. Denn die statistische Mächtigkeit liegt mit 1-beta = .37. Das bedeutet: Die Studie hatte die Wahrscheinlichkeit von 37% einen solchen Effekt zu entdecken, wenn er vorhanden ist. Damit haben die Autoren großes Glück gehabt, dass sie in dieser Studie einen signifikanten Effekt sahen. Vermutlich hatten sie auch einen größeren Effekt antizipiert.

Andere Parameter waren nicht verschieden, außer dass es einen Trend gab. Dass in der Homöopathie-Gruppe weniger Opiate gebraucht wurden, dürfte ein Hinweis auf geringere Schmerzen sein. Allerdings haben die Autoren vergessen, die präzisen Daten hierfür anzugeben und begnügen sich mit der Angabe des knapp nicht signifikanten p-Wertes von 0.058. Bei dreizehn Brüsten ergaben sich Komplikationen, die auf beide Gruppen gleich verteilt waren. Nebenwirkungen der Behandlung wurden nicht beobachtet.

Vergleich von Arnica-Studien

Dies ist eine der wenigen Studien mit relativ klarem Ergebnis unter Arnica, das positiv für die Homöopathie ist. Es gibt eine Reihe von Studien zu Arnica, aber nur wenige zeigen eine deutliche Überlegenheit. Eine Serie von drei Studien bei Operationen zeigt in einer Studie, bei der Arnica bei Kreuzband-Operation eingesetzt wurde einen Effekt, nicht aber bei Arthroskopie.

Dafür ist der Effekt im gemeinsamen Ergebnis, in dem alle drei Studien zusammengerechnet werden, signifikant [6]. Es gibt auch Studien, bei denen Arnica tendenziell schlechter abschneidet als Placebo [7]. Woran das liegt, dass man bei einer anscheinend klaren Indikation – Blutung, Verletzung – und einer anscheinend passenden Medikation – Arnica -, die in der Praxis in aller Regel sehr zuverlässig funktioniert, in einer Studie manchmal keinen Effekt sieht, darüber kann man gut spekulieren. Wir rechnen gerade an einer Meta-Analyse und werden sehen, ob der gepoolte Effekt über alle Studien hinweg signifikant ist.

Arnica für offene Wunden?

Möglicherweise ist ja die Ausweitung der Arnica-Indikation auf offene Wunden, wie in der Chirurgie, gar keine so gute Idee. Denn Arnica hat in der Indikation vor allem die Folgen von Druck-, Prell- und Stauchverletzungen.

Die gehen zwar auch mit inneren Blutungen einher. Diese sind aber relativ begrenzt und erzeugen den berühmten Arnica-Schmerz – „wie zerschlagen“ – vor allem durch eine zwar kleine, aber drückende Raumforderung des Hämatoms in inneren, schmerzempfindlichen Bereichen wie Gelenkkapseln, Sehnenansätzen, zwischen Faszien, etc. Und dort dürfte durch rasche Resorption eine schnelle Schmerzlinderung einsetzen.

Ich habe das selber des Öfteren erlebt, als ich mir nach einem gezerrten Außenband mit einer großen Schwellung am Knöchel durch eine abwechselnde Gabe aus Arnica und Rhus toxicodendron innerhalb weniger Tage wieder die übliche Beweglichkeit und Belastbarkeit verschaffen konnte.

Wenn die Ausweitung auf offene Wunden mit Schnittverletzungen, wie bei Operationen, keine gute Arnica-Indikation ist, wären da andere Arzneien, wie Staphisagria und Bellis perennis und vielleicht auch Calendula, möglicherweise wesentlich geeigneter. Das müsste untersucht werden.

Einordnung

Was mir beim Sichten der Arnica-Studien auffällt sind zwei Dinge:

Studien, die zum ersten Mal irgendwo mit diesem Modell – Arnica bei irgendeiner Verletzung – gemacht werden, sind in aller Regel deutlich signifikant und klar. Die frühe Studie von Hofmeyer zum Beispiel zeigt einen Effekt, aber nur von Arnica D6, nicht von D30, was eigentlich seltsam ist, wenn man von der klinischen Praxis ausgeht [8].

Die meisten Studien wenden die Therapie formelhaft an, also ein fixes Dosierungsschema. Dann tauchen immer wieder bei Nachfolgestudien oder Studien, die ein ähnliches Modell anwenden plötzlich deutlich mehr Besserungen unter Placebo auf, so als hätte sich die Arnica-Gabe verschlimmernd ausgewirkt. Das ist denkbar. Denn in der klinischen Praxis würde man Arnica-Gaben entweder nur so oft geben, bis Besserung einsetzt und dann aufhören, oder sie strecken, indem man die Kügelchen in Wasser auflöst und schluckweise alle Stunden einen kleinen Schluck nehmen lässt, oder eben überhaupt ein anderes Arzneimittel verwenden. Die formelhafte Verabreichung im Rahmen von Studien scheint nicht immer eine gute Idee zu sein.

Insofern haben die Autoren dieser Studie hier wohl Glück gehabt: Sie haben in einem durchaus ernsten, nicht einfachen Studienmodell mit einem sehr klaren, deutlich erfassbaren und klinisch relevanten Ergebnisparameter ein signifikantes und klinisch bedeutsames Ergebnis erzielt, obwohl die statistische Mächtigkeit zu wünschen übrig ließ.

Fazit

Diese Studie zeigt (wie etliche andere Studien): Eine methodisch sauber durchgeführte Studie kann klinische Effekte der Homöopathie über Placebo belegen –  auch wenn homöopathische Arzneien bis in den ultramolekularen Bereich jenseits der Avogadroschen Zahl potenziert werden. – In diesem Bereich kann man mit keinen Molekülen der Ausgangssubstanz mehr rechnen.

Zentral ist aber auch, dass man gerade bei offenen Wunden dreierlei beachtet:

  1. Arnica nicht zu tief potenziert verabreichen
  2. Aufhören mit der Arzneimittelgabe, wenn sich die Besserung zeigt bzw. die Abstände zwischen Einnahmen von Nachfolgedosen verringern
  3. Gerade bei stark blutenden Wunden nach der Versorgung unter Umständen andere Arzneimittel in Betracht ziehen: Bellis, Staphisagria, Calendula.

Referenzen

  1. Yakir M, Klein-Laansma CT, Kreitler S, Brzezinski A, Oberbaum M, Vithoulkas G, Bentwich Z: A Placebo-Controlled Double-Blind Randomized Trial with Individualized Homeopathic Treatment Using a Symptom Cluster Approach in Women with Premenstrual Syndrome. Homeopathy 2019;108:256-269.
  2. Frass M, Friehs H, Thallinger C, Sohal NK, Marosi C, Muchitsch I, Gaertner K, Gleiss A, Schuster E, Oberbaum M: Influence of adjunctive classical homeopathy on global health status and subjective wellbeing in cancer patients – A pragmatic randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine 2015;23:309-317.
  3. Oberbaum M, Yaniv I, Ben-Gal Y, Stein J, Ben-Zvi N, Freedman LS, Branski D: A randomized, controlled clnical trial of the homeopathic medication TRAUMEEL S in the treatment of chemotherapy-induced stomatitis in children undergoing stem cell transplantation. Cancer 2001;92:684-690.
  4. Yakir M, Kreitler S, Brzezinski A, Vithoulkas G, Oberbaum M, Bentwich Z: Effects of homeopathic treatment in women with premenstrual syndrome: a pilot study. British Homeopathic Journal 2001;90:48-153.
  5. Michalowski A, Sander S, Sauerbeck K-O: Therapiegeschichtliche Materialien zu Samuel Hahnemanns Pariser Praxis. Medizin, Gesellschaft und Geschichte 1989;8:171-196.
  6. Brinkhaus B, Wilkens JM, Lüdtke R, Hunger J, Witt CM, Willich SN: Homoeopathic arnica montana for knee surgery. Complementary Therapies in Medicine 2006;14:237-246.
  7. Ramelet A-A, Buchheim G, Lorenz P, Imfeld M: Homeopathic Arnica in postoperative haematomas: A double-blind study. Dermatology 2000;201:347-348.
  8. Hofmeyr GJ: Postpartum homoeopathic Arnica montana: a potency-finding pilot study. British Journal of Clinical Practice 1990;44:619-621.
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Homöopathie und Depression – 2

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Viksveen, P., Relton, C., & Nicholl, J. (2017). Depressed patients treated by homeopaths: a randomised controlled trial using the “cohort multiple randomised controlled trial” (cmRCT) design. Trials, 18(1), 299.

https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-017-2040-2

Klassische homöopathische Therapie bringt zusätzlichen Vorteil

Harald Walach

Vorbemerkung

Obwohl diese Studie noch relativ neu ist, gehört sie mittlerweile auch schon fast zu den „Klassikern“ und passt sehr gut zu den Depressionsstudien, die ich zuletzt besprochen habe. Sie passt auch deswegen gut, weil sie zu den ausgeschlossenen Studien gehört, die der französische HTA nicht besprochen hat, weil ihr Ergebnis nicht aus dem französischen Gesundheitssystem kommt. Vielleicht auch, weil es sich um ein ungewöhnliches, neues Design handelt. Die Studie wurde im englischen Gesundheitssystem durchgeführt und ist daher durchaus relevant für die öffentliche Gesundheitsversorgung, und als „open access“ Publikation kann sie leicht von jedermann gelesen werden.

Natürliche Kohorten

Das neue Design nennt sich etwas gestelzt „cohort multiple randomised controlled trial“. Dahinter verbirgt sich eine pragmatische Studie, die in eine natürliche Kohorte eingebettet ist. Natürliche Kohorten sind epidemiologische Langzeitstudien, die irgendwo begonnen werden. Dazu wird eine ausreichend große Gruppe von Menschen oder Patienten gewonnen, die bereit sind sich über einen längeren Zeitraum beobachten zu lassen und regelmäßig Daten abzuliefern. Entweder über Fragebogen, oder Interview, oder medizinische Daten oder eine Mischung davon. Meistens werden solche Datenmeßpunkte in jährlichem, manchmal auch in kleineren oder größeren Abständen erhoben.

In eine solche Kohorte wird nun bei diesem neuen Design eine randomisierte Studie eingebettet. Das funktioniert so, dass einer Zufallsauswahl der Kohorte bei einem Folgebesuch eine zusätzliche Intervention, in diesem Falle klassische Homöopathie, angeboten wird. Diejenigen, die das Angebot annehmen, werden dann entsprechend behandelt, diejenigen, die das Angebot nicht erhalten aber theoretisch hätten erhalten können, dienen dann als Kontrolle. Dieses Modell wurde in der hier vorliegenden Studie benutzt.

Die Kohorte war die“Yorkshire Health Study“, eine longitudinale Beobachtungsstudie in Yorkshire, England, die damals 22.179 Personen umfasste, also eine relativ große Zahl von Menschen unter regulärer Beobachtung. Von diesen hatten 5.740  eine bereits seit längerem bestehende Depression angegeben. Das ist immerhin ein Viertel der gesamten Kohorte und als solches schon ein bemerkenswertes Faktum.

Viele profitieren von den konventionellen Therapien nicht

Ich erinnere an das, was ich im früheren Blogbeitrag erwähnt habe: Depressionsbehandlung durch Psychopharmaka ist weniger gut gesichert als man das immer glauben mag. Wenn sie wirklich so gut, und vor allem kausal, funktionieren würde, wie man meint, dann dürfte Depression nicht diejenige Krankheit sein, von der die WHO die meisten Ausfalltage aller Krankheiten ab 2020 erwartet.

Die depressiven Patienten dieser Kohorte waren alle in „normaler“ konventioneller Hausarzt-Versorgung in England. Das bedeutet in England: Psychopharmaka, kognitive Verhaltenstherapie und Gesprächstherapie, je ein Kurs, und wenn es nichts hilft war’s das eben. Davon kann ich ein Lied singen, denn als ich selber in England war, kam der Leiter des lokalen Mental Health Trusts, der für die Versorgung solcher Patienten zuständig ist, zu mir und bat mich, Achtsamkeitsgruppen anzubieten für solche Patienten, denn er hätte sehr viele, die von den konventionellen Therapien überhaupt nicht profitieren würden.

PHQ9: Zuverlässige Diagnosen durch Eigenangaben

Die Patienten in dieser Kohorte waren also „normale“ Depressionspatienten die laut Eigenangabe im Fragebogen an Depressionen litten. Dazu wurde der Patient Health Questionnaire mit 9 Items (PHQ9) verwendet. Das ist sowohl ein Screening- als auch Outcome-Instrument, das anhand der Symptomatologie des Diagnostischen und Statistischen Manuals zur Diagnose psychischer Störungen (DSM IV) der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung entwickelt wurde [1] und relativ zuverlässig darin ist, anhand von Eigenangaben eine solche Diagnose zu stellen; die Spezifizität und Sensitivität beträgt 88%.

Das bedeutet, in 88% der Fälle, in denen jeman 10 oder mehr Punkte auf dieser Skala hat liegt wirklich eine echte Depression lt. DSM IV vor und in 88% der Fälle, in denen jemand psychische Probleme hat kann der Fragebogen zuverlässig zwischen Depression und anderen Problemen trennen. Das ist für ein Instrument mit 9 Items, die Depression erfassen und 6, die Angst erfassen recht gut. Der Höchstwert für Depression auf diesem Instrument wäre 27 Punkte, und dann hat man jeden Tag Selbstmordgedanken, kommt nicht aus dem Bett, hat keinen Appetit, schläft schlecht oder zu lang, usw. 10 Punkte signalisieren eine deutliche Belastung, und das war hier der Punkt, an dem Menschen als depressiv diagnostiziert wurden und eingeschlossen wurden.

Die Intervention war nicht die Behandlung selbst

Insgesamt ein Viertel dieser Kohorte erfüllten also diese Kriterien einer selbst berichteten Depression, erhielten einen zusätzlichen Fragebogen, den knapp 40% zurücksandten. Von diesen erfüllten 566 die Einschlusskriterien und 185 wurden per Zufall ausgewählt, um ein freies Zusatzangebot für homöopathische Behandlung zu erhalten.

Das ist wichtig zu verstehen: die experimentelle Intervention war nicht die homöopathische Behandlung, sondern das Angebot, eine solche Behandlung zu bekommen, oder eben nicht. Die anderen erfuhren nämlich gar nicht von dem Angebot. Und von denen, die das Angebot erhielten, nahmen es 74 an und 111 nicht. Die anderen 381, die den Fragebogen zurücksandten aber nicht ausgewählt wurden, waren damit in der Kontrollgruppe.

Das ist ein interessantes Design deswegen, weil damit bei niemandem Hoffnungen geweckt werden, die dann durch Randomisationsergebnisse durchkreuzt werden, wie das bei klassischen Studien der Fall ist. Vielmehr können die Patienten wählen, wie im normalen Leben auch und werden durch das klinische Experiment allenfalls auf ein Zusatzangebot aufmerksam gemacht, das sie in Anspruch nehmen können oder nicht.

Das Element der freien Wahl bleibt also erhalten, aber das Element, das normalerweise in der freien Praxis vorhanden ist, ein möglicherweise bestehender Homöopathie-Enthusiasmus bei Patienten, das fehlt hier. Eine solche Studie ist also relativ nahe an der Realität, abgesehen von der vielleicht wichtigen therapeutischen Entscheidung eines Patienten, sich jetzt wirklich aufzumachen und doch mal was anderes auszuprobieren, die normalerweise eine Rolle spielt, wenn Menschen einen homöopathischen Arzt aufsuchen.

Therapie in Englands „integrierten Praxen“

Die homöopathische Therapie wurde von 7 Homöopathen in drei integrierten Praxen angeboten. Dazu muß man wissen: in England arbeiten sehr häufig integrierte Teams in Großpraxen zusammen und wenn solche Praxen im Rahmen des National Health Service operieren, was sie meistens tun, dann ist es den Praxisleitern freigestellt, den Patienten im Rahmen ihres Budgets anzubieten, was auch immer sie für richtig halten. Dann kann es durchaus auch sein, dass Geistheiler, Masseure oder Homöopathen in solchen Praxen mitarbeiten. Leider ist nicht bekannt, was für Art von Homöopathen dies in dieser Studie waren, ob Laien- oder ärztliche Homöopathen. Es ist nur beschrieben, dass die Patienten 9 Monate behandelt wurden und auf die Art und Weise, die diese Homöopathen für richtig hielten.

Die beiden Patientengruppen waren zu Anfang der Studie sehr gut miteinander vergleichbar, hatten ungefähr gleich viel medikamentöse Antidepressionsbehandlung, nämlich 43.7% und 40.7 % in der Experimental- und Kontrollgruppe und beide Gruppen nahmen im Durchschnitt 4.7 Medikamente ein. Die Baseline Belastung war mit 16,9 bzw. 17 Punkten in den beiden Gruppen durchaus deutlich, und 28.1% bzw. 30% der  Patienten hatten eine schwere Depression mit Punktwerten zwischen 20 und 27.

Ergebnisse: Signifikante Effekte beim „Superplacebo“

Die Hauptanalyse stützte sich auf die Veränderung des PHQ9-Wertes, der die Depression erfasst. Dieser sank in der Gruppe derer, die das Angebot erhalten und angenommen hatten nach 6 Monaten um 2.6 Punkte, ein Unterschied, der mit p = 0.018 signifikant war und hielt sich nach 12 Monaten mit einer Differenz von 2.4 Punkten gegenüber Baseline stabil. Die Effektstärke war mit d = 0.57 nach 6 Monaten und d = 0.53 nach 12 Monaten klinisch bedeutsam. Als sekundäres Zielkriterium wurde die Angst gemessen. Diese sank ebenfalls signifikant mit einer Effektstärke von d = 0.61 nach 6 und d = 0.59 nach 12 Monaten.

Damit zeigt sich also die homöopathische Zusatztherapie der Standardtherapie in dieser pragmatischen Studie als überlegen. Die Effekte sind klinisch bedeutsam, mehr als eine halbe Standardabweichung groß und damit größer als das, was NICE, die englische Behörde, die Empfehlungen für Behandlungen abgibt, für eine Depressionstherapie gegenüber Placebo fordert. Ist die Standardtherapie ein Placebo? Vielleicht. Ist die Homöopathie ein Placebo? Vielleicht. Aber dann ein Superplacebo, das auf das vorhandene Placebo nochmals eine halbe Standardabweichung an Effekt draufsattelt. Das gelingt keiner pharmakologischen Therapie, die klassischer Weise etwa ein Drittel Standardabweichung maximal gegenüber Placebo vorweisen können.

Kritik

Natürlich, werden Kritiker sagen, hier wurde Homöopathie im Gesamtpaket untersucht: Konsultation, diätetische Anregungen, soziale Unterstützung plus Kügelchen, und man weiss nicht mal, wie kompetent die Homöopathen waren. Aber im pragmatischen Sinne kann man sagen: dies ist eben die Homöopathie, die man erhält, wenn man in Doncaster, Yorkshire, zu einem Homöopathen geht. Und die Studie beantwortet die Frage: Hat das einen Zusatznutzen zu dem, was passiert, wenn einen der Hausarzt behandelt. Die Antwort: Ja, hat es, und zwar klinisch und statistisch bedeutsam.

Kritiker könnten auch sagen: egal was man macht, wenn man irgend etwas Zusätzliches macht, hat das eben einen Effekt von ca. einer halben Standard-Abweichung. Es könnte auch eine Therapie sein, bei der man eine Stunde lang ein Kinderbuch anschaut oder Märchen vorgelesen bekommt. Denkbar. Aber aus meiner Sicht nicht sonderlich plausibel. Wenn jemand eine solche andere Zusatztherapie für angebracht hält, müsste sie vielleicht ebenso in einem solchen Design, oder idealerweise auch in einer mehrarmigen Studie dieser Art untersucht werden. Vielleicht könnte man sich ja auch ein Superplacebo ausdenken, das entsprechend beworben wird und dies dann anbieten.

Das ist alles denkbar und theoretisch richtig. Der Punkt ist: bis jetzt ist eine solche Therapie in der Praxis weder bekannt noch angewandt worden und daher haben wir auch kein Wissen darüber. Hier wissen wir nur: wenn man zusätzlich zu der ja nun aus Studien bekannten und angeblich wirksamen Depressionstherapie Patienten noch Homöopathie anbietet und diese dieses Angebot annehmen, dann erleben sie nochmals eine Besserung in der Höhe von einer halben Standardabweichung. Ob aufgrund der Kügelchen, des Gesamtpakets, oder weil einfach irgendwas Zusätzliches passiert, wissen wir nicht. Immerhin.

Fazit: Saubere Studie, solide Auswertung

Die Studie ist aus meiner Sicht sauber gemacht. Die Autoren haben sich viel Mühe gegeben, die nicht ganz einfache Studie solide auszuwerten. Sie haben einen Weg mit einer neuen Analysemethode gefunden, die Patienten, die das Angebot angenommen haben mit denen zu vergleichen, die es nicht erhalten haben, ein Mittelding zwischen einer klassischen intention-to-treat Analyse und einer Analyse, in der nur die betrachtet werden, die auch Daten geliefert haben.

Das erste wäre in einem solchen Fall zu konservativ, das zweite zu schönfärberisch. Der eingeschlagene Weg scheint mir eine realistische Schätzung zu sein. Da die Studie pragmatisch war, und alle Patienten frei waren alles Mögliche zusätzlich zu unternehmen und die Auswahl zufällig war, spielen konfundierende Faktoren wie Sternzeichen, Zusatztherapien, Ernährungsgewohnheiten oder politische Einstellung keine Rolle und die Interpretation ist eigentlich einfach.

Denn es gibt zwei Möglichkeiten, dieses Ergebnis zu interpretieren: Entweder diese Süd-Yorkshire Homöopathen haben ein Spezialrezept, um bei normalen Depressionspatienten in Yorkshire einen Superplacebo-Effekt auszulösen. Dann sollten wir schleunigst lernen wie das geht. Denn, dann könnten wir uns die ganze pharmakologische Maschinerie sparen, die vor allem viele Nebenwirkungen und relativ bescheidene Wirkungen erzeugt. Oder aber es ist eben an der Homöopathie doch was dran, was es zu verstehen gilt.

Referenz

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Stannum D30 lässt sich von Placebo reproduzierbar unterscheiden

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Eine Replikationsstudie von Baumgartner und Kollegen

Doesburg, P., Andersen, J. O., Scherr, C., & Baumgartner, S. (2019). Empirical investigation of preparations produced according to the European Pharmacopoeia monograph 1038. European Journal of Pharmaceutical Sciences, 137, 104987. doi:https://doi.org/10.1016/j.ejps.2019.104987

Homöopathisches Stannum D30 (Zinn) lässt sich von Placebo in einem Kristallisationsversuch reproduzierbar unterscheiden

Harald Walach

Vorbemerkung

Klinische Homöopathieforschung kann zeigen, wie homöopathische Arzneien im Krankheitsfall eingesetzt werden können. Aber anhand klinischer Forschung zu belegen, dass homöopathische Substanzen anders wirken als Placebo, ist aufwändig und kostspielig. Denn klinische Studien am Menschen sind naturgemäß komplex und teuer. Daher ist die Grundlagenforschung ein wichtiges Instrument. Hier wachsen meistens Pflanzen, manchmal auch Tiere unter kontrollierten Bedingungen heran und erhalten Wasser mit homöopathischen Substanzen in potenzierter Form oder einfaches Wasser.

Als Christian Endler vor einer Weile einen systematischen Review zu diesem Thema publizierte, fand er 126 Studien, von denen 98 Replikationen von bereits vorliegenden Modellen waren. 70% von diesen berichteten über replizierte Effekte, 20% der Studien konnten die Effekte nicht replizieren und berichteten über einen Null-Effekt und etwas weniger als 10% berichteten über einen gegenteiligen Effekt [1]. Das ist gar keine schlechte Ausbeute, finde ich, angesichts der Tatsache, dass eine große Konsortiumsreplikation von 100 klassischen psychologischen Studienmodellen in weniger als 50% der Fälle die originalen Daten replizieren konnte [2] und die Reklamationen über die Schwierigkeiten bei der Replizierbarkeit konventionell medizinischer Studienergebnisse schon zum guten Ton gehören [3, 4].

Allgemeine Replizierbarkeitskrise

Wir haben eine allgemeine Replizierbarkeitskrise in der Forschung, vor allem in der medizinischen und psychologischen Forschung – und vermutlich, wenn man genau hinschaut, auch anderswo. Daher ist die oft geäußerte Kritik, homöopathische Daten seien nur schwer replizierbar zunächst ein Allgemeinplatz, weil er für praktisch alle wissenschaftliche Befunde gilt – und auf den zweiten Blick eigentlich sogar eher falsch, als richtig.

Die Studie

Das zeigt nun die hier vorgestellte Studie aus der Arbeitsgruppe von Stephan Baumgartner, der mit Kollegen aus Holland und Dänemark seine eigene frühere Studie unter erschwerten Bedingungen repliziert hat, um damit ein sogenanntes „Fingerprintverfahren“ zu erzeugen.

Fingerprintverfahren

Darunter versteht man ein Verfahren, mit dem man klare physikalische oder chemische Signale vom Hintergrundrauschen trennen kann, um, etwa in einem pharmazeutischen Herstellungsprozess, sicher zu sein, dass man die richtige Ausgangssubstanz hat. Normalerweise verwendet man dafür spektralanalytische Verfahren, die etwa in einem Vielstoffgemisch in der Phytotherapie durch spezifische Absorptionsspektren ganz bestimmte Spitzen zeigen, die für einen Ausgangsstoff typisch sind.

Kristallisationsverfahren

Da in homöopathisch-potenzierten Substanzen keine Ausgangsmoleküle mehr vorhanden sind, muss man sich etwas anderes einfallen lassen. Baumgartner und Kollegen haben dafür ein sogenanntes Kristallisationsverfahren verwendet. Bei diesem Verfahren wird einer bestimmten chemischen Lösung, hier einer wässrigen Kupferchlorid-Lösung (CuCl2 2H2O), eine Substanz zugeführt. Der Lösung wird dann durch kontrolliertes Verdampfen Wasser entzogen und die Kupferchlorid-Kristalle kristallieren in einer bestimmten Form aus (siehe Abbildung). Je nachdem welche Substanz der Lösung zugegeben worden ist, sieht das Kristallisationsmuster anders aus. Das ist also ein gestaltbildendes Verfahren, bei dem die Kristallisationsgestalt als Indikator für das Vorhandensein einer physiko-chemischen Struktur verwendet werden kann, so ähnlich wie bei einer Spektralanalyse die Absorptionsspitzen.

Das Interessante an dieser Studie sind drei Dinge:

  1. Dies ist eine multizentrische Replikation einer früheren Studie, die positive Ergebnisse erbracht hat.
  2. Die Bildanalyse der Kristallisationsbilder erfolgte computerisiert und vollautomatisch; vor der Analyse wurden die entsprechenden Parameter und die interessierenden Bereiche der Bilder entsprechend der Befunde der Vorgängerstudie definiert.
  3. Es wurden sog. systematische negative Kontrollversuche durchgeführt.

Systematisch-negative Kontrollen

Systematisch-negative Kontrollen werden in der konventionellen Forschung sehr selten durchgeführt. Gefordert und meines Wissens als Erster eingesetzt hat sie seinerzeit Jan Walleczek in Stanford bei seinen Versuchen zum Einfluss elektromagnetischer Strahlung auf Krebs- und andere Zellen [5]. Vor kurzem hat er damit gezeigt, dass die Versuche von Dean Radin zur intentionalen Kontrolle von Lichtstrahlung in einem Doppelspaltexperiment zu instabil sind, als dass sie als echter Effekt gewertet werden können [6]. Das ist wichtig, denn es zeigt, dass man mit einem solchen Verfahren die Variabilität des Testsystems kalibrieren kann.

Dabei werden die Versuche so durchgeführt, als würde man echte machen- alle Prozeduren werden in echt durchgeführt: Vorbereitung, Messung, etc. und zwar in der gleichen Zahl – ausser dass keine experimentellen Interventionen durchgeführt werden. Man lässt sozusagen das experimentelle System leer laufen und stellt fest, wie variabel es ist. Damit kann man Schein-Einflüsse abpuffern, z.B. Variationen des Erdmagnetfeldes, die wechselnden elektromagnetischen Felder einer Klima- oder Heizungsanlage im Haus, den Faktor der menschlichen Strahlung, wenn sich jemand einem System nähert, die Konstellation der Sterne usw. usf.. Solche systematisch-negativen Kontrollen wurden also hier, wie auch sonst in Stephan Baumgartners Versuchen, durchgeführt und der Effekt gegen diese Kontrollen geprüft.

Das Testsystem

Als Testsystem wurden Kressesamen verwendet, die sorgfältig ausgesucht und auf Keimfähigkeit hin geprüft worden waren. Diese wuchsen mit einer Wasserlösung, die mit homöopathischem Zinn (Stannum) D30 imprägniert war, also in einer ultramolekularen Verdünnung in Mehrglasmethode, bei der kein Molekül mehr zu erwarten ist, oder aber in einer Kontrollösung, die mit der gleichen Ausgangssubstanz* hergestellt wurde und ebenfalls zur D30 potenziert wurde.

* Milchzucker, verrieben zur D3 und dann potenziert zur D30

Dahinter verbirgt sich die Idee, die in anderen Untersuchungen schon öfter geprüft wurde, dass die Zugabe einer homöopathischen Potenz eines Schwermetalls, in diesem Falle Zinn, das Wachstum einer Pflanze wahrnehmbar stört, manchmal auch fördert, je nach Potenz und Wachstumsphase, so dass der Effekt gegenüber einer Kontrolle sichtbar sein sollte. Anschließend wurden die Kressekeimlinge zerkleinert und die homogenisierte Masse in einem definierten Anteil in die Kristallisationslösung in einzelne Petrischalen eingebracht. Nach der Verdunstung des überschüssigen Wassers ergab sich eine Kristallisationsform in jeder Schale, die dann mit automatisierter Bildanalyse vermessen wurde. Und zwar verblindet, ohne dass jemand wusste, ob die entsprechenden Keimlinge homöopathisch oder mit Kontrollsubstanz behandelt worden waren.

Wie so etwas aussieht, kann man an den publizierten Bildern aus [7] sehen. Das erste Bild zeigt ein Kristallisationsbild der blanken Kupferchloridlösung. Das zweite Bild ist unter Zugabe von Gerstenmehl und das dritte unter Zugabe zerkleinerter Kressekeimlinge entstanden.

Abbildung aus [7 https://www.hindawi.com/journals/ecam/2012/125945]: beispielhafte Kristallisationsmuster einer Kupferchlorid-Lösung nach Verdampfen ohne Zugabe von Stoffen (a), nach Zugabe von Gerstenmehl (b) und nach Zugabe von zerkleinerten Kressekeimlingen (c).

Ergebnis: In der Zusammenfassung deutlich signifikant

Es versteht sich von selbst, dass alle Schritte kodiert und verblindet waren, so dass bis zum Schluß nicht klar war, welche Keimlinge mit homöopathischer und welche mit Kontrolllösung gewachsen waren. Auch das nötige Aussortieren von nicht gekeimten oder verpilzten Keimlingen vor der Zerkleinerung erfolgte blind. Insgesamt wurden in jedem der beiden Labore 10 unabhängige experimentelle Reihen, also Stannum D30 gegen Kontrolle D30 durchgeführt, sowie 10 systematische negative Kontrollen.

Die statistische Analyse über alle Replikationen hinweg und gegen die systematisch-negativen Kontrollen wies einen der Parameter (das Mass der Asymmetrie durch alle Messringe hindurch) als signifikant aus, den zweiten (das Mass der diagonalen hell-dunkel Korrelation) als knapp nicht-signifikant. In der Zusammenfassung aller Daten, auch aus dem Vorgängerexperiment [7] war beides deutlich signifikant (p < 0.001).

Fazit: Spektakulär

Es sieht also so aus, als könnte man unter strikt verblindeten experimentellen Bedingungen mit einem objektiven Bildanalyseverfahren (bei dem das menschliche Auge durch statistische Erkennungsprozeduren ersetzt wird) die Kristallisationslösungen, die unter Zugabe von Pflanzen die mit homöopathisch zur D30 potenzierten Zinn gewachsen sind, von solchen Kristallisationslösungen unterscheiden, bei denen dem Wachstumswasser die Kontrollsubstanz zugesetzt wurde. Das halte ich für spektakulär.

Eine Kiste Champagner für….

Die Strenge dieses Versuches kann im Übrigen in der konventionellen Forschung ihresgleichen suchen. Wenn ich der Zentralverein homöopathischer Ärzte wäre, dann würde ich den Skeptikern 1.000 Euro Preisgeld versprechen, wenn sie einen analog streng kontrollierten Versuch mit systematisch negativer Kontrolle, der nicht von Jan Walleczek, dem Erfinder des Verfahrens stammt, aus der biologischen oder biochemischen oder pharmazeutischen Grundlagenforschung der letzten 10 Jahre anschleppen können. Dann würde ich ein Presseereignis daraus machen, wenn das innerhalb eines Vierteljahres nicht gelingt, worauf ich nun fast wieder eine Kiste Champagner wetten würde.

Harry Collins hat gezeigt, dass die publizierte Information praktisch nie ausreicht, um bei komplizierten Versuchen ausreichend viel Information zur Verfügung zu stellen, damit jemand eine Replikation durchführen kann [8]. Insofern wird nur eine komplett unabhängige Replikation, abschließend klären können, ob diese Daten wirklich und unabhängig replizierbar sind. Diese müsste von einem interessierten Labor durchgeführt werden, das sich vorher bei Stephan Baumgartner in einem Praktikum die Kompetenz geholt hat, wie solche Versuche gemacht werden.

Ein wichtiger Schritt auf dem Weg

Zwar ist schon dieser hier publizierte Versuch ein wichtiger Schritt auf diesem Weg. Denn die Forschung wurde in zwei voneinander unabhängigen Laboren gemacht. Die Variabilität der Daten über die Labore hinweg zeigt, dass es dort offenbar ziemlich viele Unterschiede gibt, was die Handhabung der Versuche angeht. Nun wäre es spannend zu sehen, ob ein komplett unabhängiges Labor, ohne Mitwirkung Stephan Baumgartners und seiner Equipe, die Daten replizieren könnte . Dennoch: Verglichen mit Versuchen aus der konventionellen pharmazeutischen Forschung oder der Grundlagenforschung, die häufig nicht einmal verblindet sind [9], sind diese Daten bereits extrem hart.

Aber Daten sind leider nur die eine Seite der Münze. Wenn es nach der ginge, wäre Homöopathie bereits harte Währung.

Referenzen

  1. Endler, P. C., Bellavite, P., Bonamin, L., Jäger, T., & Mazon, S. (2015). Replications of fundamental research models in ultra high dilutions 1994 and 2015 – update on a bibliometric study. Homeopathy, 104(4), 234-245. doi:https://doi.org/10.1016/j.homp.2015.10.003
  2. Open Science Collaboration. (2015). Estimating the reproducibility of psychological science. Science, 349(6251), aac4716. doi:10.1126/science.aac4716
  3. Ioannidis, J. P. A. (2005). Why most published research findings are false. PLoS Medicine, 2(8), e124.
  4. Horton, R. (2015). Offline: What is medicine’s 5 sigma? Lancet, 385, 1380. doi:10.1016/S0140-6736(15)60696-1
  5. Walleczek, J., Shiu, E. C., & Hahn, G. M. (1999). Increase in raditiation-induced HPRT gene mutation frequency after nonthermal exposure to nonionizing 60Hz electromagnetic fields. Radiation Research, 151, 489-497.
  6. Walleczek, J., & von Stillfried, N. (2019). False-Positive Effect in the Radin Double-Slit Experiment on Observer Consciousness as Determined With the Advanced Meta-Experimental Protocol. Frontiers in Psychology, 10(1891). doi:10.3389/fpsyg.2019.01891
  7. Baumgartner, S., Doesburg, P., Scherr, C., & Anderson, J.-O. (2012). Development of a biocrystallisation assay for examining effects of homeopathic preparations using cress seedlings. Evidence Based Complementary and Alternative Medicine, ID 125945. doi:10.1155/2012/125945
  8. Collins, H. (2007). Case Studies of Expertise and Experience. Studies in History and Philosophy of Science, 38(4 (Special Issue)).
  9. Sheldrake, R. (1998). Could experimenter effects occur in the physical and biological sciences? Skeptical Inquirer, 22(May/June), 57-58.
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Homöopathie bei prämenstruellem Syndrom

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Eine Replikationsstudie von Michal Yakir:

Yakir, M., Klein-Laansma, C. T., Kreitler, S., Brzezinski, A., Oberbaum, M., Vithoulkas, G. & Bentwich, Z. (2019). A Placebo-Controlled Double-Blind Randomized Trial with Individualized Homeopathic Treatment Using a Symptom Cluster Approach in Women with Premenstrual Syndrome. Homeopathy, 108(04), 256-269. doi: 10.1055/s-0039-1691834

Homöopathie bei prämenstruellem Syndrom – eine erfolgreiche, randomisierte, placebokontrollierte Replikationsstudie

Harald Walach

Vorbemerkung

Ich habe eine Wette verloren und freue mich zum ersten Mal darüber. Die gerade publizierte Replikationsstudie von Michal Yakir zeigt, dass sie ihre früheren Pilotdaten [1] wiederholen konnte. Ich hatte vor bald 20 Jahren gewettet, dass die Replikation nicht klappen würde und habe mich lange gewundert, warum ich nichts mehr von der Studie gehört habe.

Jetzt wurde das Geheimnis gelüftet: Die Arbeit war schon eine Weile fertig, als Doktorarbeit an der Hebrew University in Jerusalem, aber die Autorin hatte scheinbar keine Zeit oder keine Lust mehr, daraus eine Publikation zu machen. Das Problem kenne ich von meinen Doktoranden; dann setze ich mich selber hin und schreibe eine Publikation. Aber das war scheinbar der Betreuerin zu viel Arbeit, und so haben das nun andere, eine holländische Gruppe, nachgeholt. Dabei wurden die Daten nochmals analysiert und geprüft.

Die Studie

Die Autorin hat 105 Frauen mit prämenstruellem Syndrom behandelt und ein homöopathisches Interventionsmodell verwendet, von dem Vithoulkas sagt, er hätte es erfunden. Das es aber tatsächlich so schon länger in der Literatur gibt: Dabei werden Arzneien verwendet, die für ein bestimmtes Syndrom häufig in Erwägung gezogen werden. Deren hauptsächlichen Symptome werden beschrieben und vorab definiert. Und wenn dann eine Patientin kommt, die diesen Symptomclustern entspricht, wird sie in die Studie aufgenommen und erhält das indizierte Medikament.

So haben etwa Brigo und Whitmarsh gearbeitet [2, 3] oder Peter Fisher [4] und einige andere auch. Der Vorteil dieser Methode ist offensichtlich: Es ist klar definiert, wer welches Arzneimittel bekommt und warum; alle anderen werden eben nicht aufgenommen. Der Nachteil ist auch klar: Das ist eine Vereinfachung der klassisch-homöopathischen Methode, wenn auch eine vertretbare.

Während in der Pilotstudie nur 6 Arzneimittel definiert waren, waren es hier 14, damit mehr Frauen eingeschlossen werden konnten. Frauen, die an prämenstruellem Syndrom litten, führten über zwei Monatszyklen hinweg ein Tagebuch über ihre Beschwerden und erhielten dann, am 10. Tag ihrer nächsten Menstruationsperiode, ein einzelnes Arzneimittel in einer einzigen Potenzgabe von C200. Sonst nichts.

Placebo, doppelt verblindet

Oder eben Placebo, und das doppelt verblindet, versteht sich. Das ist elegant und sehr mutig, denn dann mischt sich nichts, es wird nichts anderes gemacht. Der weitere Verlauf wurde dann noch 3 Monate im Tagebuch aufgezeichnet und mit der Kontrollgruppe verglichen. Begleitmedikation war erlaubt und wurde neben der Suggestibilität aufgezeichnet.

Das Messen der Suggestibilität ist so eine Sache. Das haben wir selbst auch eine Weile probiert und sind davon abgekommen, weil es sich mit einem Fragebogen als zu problematisch herausgestellt hat. Die Autoren haben anscheinend ein hauseigenes Instrument verwendet, das nicht publiziert ist und ihre Daten zeigen keinen Zusammenhang zwischen Ergebnis und Suggestibilität.

Das prämenstruelle Syndrom bietet sich deswegen als Studienmodell an, weil es in diesem Feld praktisch keine brauchbare Therapie gibt und die Frauen, die darunter leiden, manchmal stark und über viele Jahre leiden.

Das Ergebnis

Das Ergebnis ist knapp, aber deutlich: Der Tagebuchwert ging in der Homöopathiegruppe von 0,443 auf 0,287 zurück und in der Placebogruppe von 0,426 auf 0,340. Die Verbesserung war in beiden Gruppen unterschiedlich stark und signifikant verschieden (Siehe Abbildung). Die Irrtumswahrscheinlichkeit des varianzanalytischen Tests lag mit p = 0.043 knapp unter der konventionellen Grenze und der Effekt ist mit einer Effektstärke von d = 0.17 eher klein und damit unter klinischen Gesichtspunkten nicht sehr bedeutsam. Aber der Punkt an dieser Studie ist ja vor allem ihr prinzipieller Charakter: dass mit einer einzigen Gabe einer passenden Hochpotenz von C200, nach dem Ähnlichkeitsgesetz verabreicht, eine statistisch deutlichere Verbesserung erzeugt werden konnte als mit einem Placebo.

Original-Abbildung 3 aus Yakir et al. (2019) Homeopathy, 108(04), 256-269. doi: 10.1055/s-0039-1691834 mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags. Schwarze Rauten: Schmerz-Werte vor der Behandlung, graue Vierecke, Werte nach der Behandlung je Patient; links die Placebo-, rechts die Homöopathiegruppe; die eingekreisten Werte stellen die besonders deutlichen Verbesserungen dar

Die Studie war sehr sorgfältig betreut. Das sieht man daran, dass in der Homöopathiegruppe nur 6 Patientinnen und in der Placebogruppe nur 3 ausfielen, davon insgesamt 3 wegen Schwangerschaft. Die anderen kamen nicht wieder bzw. nahmen die Arznei erst gar nicht ein.

Die Auswertung

Die Auswertung berücksichtigte alle Patientinnen, aber es ist nicht ganz klar, ob auch diese ausgefallenen dabei waren. Meine Vermutung ist, dass dies nicht der Fall war. Das wäre aus meiner Sicht aber auch vertretbar, weil sie alle vor der ersten Datenerfassung ausfielen bzw. durch Schwangerschaft ein Ausschlusskriterium eintrat und daher der Ausschluss dieser Patientinnen protokollgemäß war. Alle anderen Daten wurden ausgewertet. Die Datengüte war offenbar hoch, denn 97,7% aller Tagebücher waren komplett. Die anderen wurden, , wie man das üblicherweise macht, interpoliert. Studientechnisch scheint mir die Studie daher sauber zu sein.

Man könnte bemerken, dass man vermutlich in der Praxis mit anderen Gaben, vielleicht auch mit Wiederholungen und individuell angepassten Arzneimittelpotenzen sowie dem Wechsel des Arzneimittels nach ein paar Wochen mehr klinischen Erfolg erreichen könnte. Aber all das war hier nicht Studienziel. Die erfolgreiche Replikation an sich ist von Bedeutung und der wissenschaftliche Nachweis, dass man mit einer einzigen Potenz C200, einigermassen sauber gewählt, mehr ausrichtet als mit einer Placebogabe.

Kein Zufall

Dass dies nicht nur ein Zufallsbefund ist, zeigen die anderen Parameter, die ebenfalls deutlich sind: Die Verwendung von Begleitmedikation ging in der Studiengruppe um 75% zurück, in der Placebogruppe um 36%, was ebenfalls ein signifikanter Unterschied ist. Die Anzahl der Krankschreibungstage ging in der Behandlungsgruppe um 91% zurück, während sie in der Placebogruppe um 9% stieg, ein offensichtlicher und statistisch signifikanter Unterschied.

Der Effekt ist also konsistent über verschiedene Parameter hinweg sichtbar und zeigt sich auch im Hauptzielkriterium signifikant. Wenn man sich die Verläufe anschaut, die in der Abbildung 3 der Originalpublikation abgebildet sind, dann sieht man: Der Effekt kommt vor allem deswegen zustande, weil in der Verumgruppe kaum Verschlimmerungen auftreten, aber einige sehr deutliche Besserungen.

Insgesamt haben viele Frauen gar nicht so starke Beschwerden, was den Studieneffekt verdünnt: denn es stellt einen sogenannten Boden-Effekt dar. Bei geringen Beschwerden, kann sich auch nicht wirklich viel verbessern. Bei denen, die stärkere Beschwerden hatten, ist der Effekt sehr deutlich sichtbar. Interessanterweise sieht man auch in der Placebogruppe viele Verbesserungen, aber zusätzlich eben auch stärkere Verschlechterungen. Was ich speziell interessant finde ist, dass homöopathische Verschlimmerungen auch bei 47% der Placebogruppe auftraten, im Vergleich zu 62% bei der Homöopathiegruppe.

Fazit

Insgesamt ist dies also eine deutliche, statistisch-wissenschaftlich signifikante Studie, die zeigt, dass gut gewählte homöopathische Arzneien in einer Potenz C200 anders und besser wirken als Placebo. Sie ist von Bedeutung, weil sie die Wiederholung einer erfolgreichen Pilotstudie darstellt. Methodisch gibt es, finde ich, an dieser Studie wenig auszusetzen, außer, dass die Hauptautorin zu lange damit gewartet hat, diese Daten zu publizieren. Das ist schade, denn sonst wären sie in die verschiedenen Meta-Analysen eingegangen.

Referenzen

  1. Yakir, M., Kreitler, S., Brzezinski, A., Vithoulkas, G., Oberbaum, M., & Bentwich, Z. (2001). Effects of homeopathic treatment in women with premenstrual syndrome: a pilot study. British Homeopathic Journal, 90, 48-153.
  2. Brigo, B., & Serpelloni, G. (1987). Le traitement homéopathique de la migraine: une étude de 60 cas, controlée en double aveugle (remède homéopathique vs. placebo). Journal of the Liga Medicorum Homoeopatica Internationalis, 1, 18-25.
  3. Whitmarsh, T. E., Coleston-Shields, D. M., & Steiner, T. J. (1997). Double-blind randomized placeo-controlled study of homoeopathic prophylaxis of migraine. Cephalalgia, 17, 600-604.
  4. Fisher, P., Greenwood, A., Huskisson, E. C., Turner, P., & Belon, P. (1989). Effect of homoeopathic treatment on fibrositis (primary fibromyalgia). British Medical Journal, 299, 365-366.

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Frankreich hat die Homöopathie aus der öffentlichen Erstattung genommen

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– wegen angeblicher Unwirksamkeit –

Ein paar Gedanken zum französischen Homöopathie Health Technology Assessment Bericht

Harald Walach

Im Sommer hat Frankreich bekanntlich die Homöopathie aus der öffentlichen Erstattung genommen. Grundlage dafür war ein offizielles Health-Technology-Assessment Dokument. In ihm werden Vorläufer-Entscheidungen, namentlich der Australische Bericht, genannt. Von diesem hat sich ja, das habe ich im letzten Blog dargelegt, gezeigt, dass die Behörde gegen ihre eigenen Richtlinien verstieß, einen positiven Vorgängerbericht klammheimlich in der Schublade verschwinden ließ, um dann mit dem offiziellen negativen aufzuwarten. Nun passiert in Frankreich etwas Ähnliches, nur anscheinend etwas systematischer und wissenschaftlicher und ohne, dass erst ein positiver Bericht entstehen konnte, den man dann peinlicherweise hätte verschwinden lassen müssen. Da ist die französische Bürokratie seit Napoleon um einiges effizienter. Wenn man das Dokument liest, das unter https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/homeopathie_pic_avis3_cteval415.pdf frei verfügbar ist [1], dann ist man erst einmal beeindruckt von der Sorgfalt der Hintergrundrecherche: 364 systematische Reviews und 517 randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCTs) identifizierte sie. Da sag noch einer, es gäbe keine Forschung zur Homöopathie!

Doch dann passiert, zauber-zauber, Abrakadabra, das, was jeder systematische Reviewer unbedingt braucht, damit er überhaupt eine Chance hat den Überblick zu behalten: Dann werden ein paar ganz unschuldig klingende Ausschlusskriterien angelegt, die ganz vernünftig klingen und die Informationsdichte reduzieren. Da werden eben nur solche Einzelstudien eingeschlossen, die nicht schon in systematischen Reviews und Meta-Analysen verbacken sind. Und natürlich nur solche Studien, die nicht auch für Marktautorisierung verwendet worden sind. Das finde ich jetzt mal eine kluge Idee! Wenn man das auf konventionelle pharmakologische Produkte anwenden würde, dann hätte man gleich mehrere Klassen extrem teurer Medikamente vom Tisch, z.B. die meisten Krebsmedikamente, fast alle Psychotropika und vermutlich noch ein paar mehr. Warum da noch keiner drauf gekommen ist? Jedenfalls, man darf der Haute Autorité de Santé (HAS) zu dieser genialen Idee gratulieren. Außerdem sind alle Studien ausgeschlossen, die nicht auf Englisch und Französisch publiziert sind, denn andere Sprachen können sie ja bekanntlich in Frankreich nicht. Deutsch fällt dann flach. Und wenn man in die Liste der ausgeschlossenen Studien blickt, dann ist da eine ganze Reihe drunter, die deswegen nicht weiter in Betracht gezogen worden sind. Denkbar, aber eigentlich eine schlechte Idee, wenn man schon den Anspruch hat sorgfältig zu sein. Und dann, ja klar, werden alle Studien ausgeschlossen, die man nicht kriegt, weil sie vielleicht nur in einer obskuren Publikation in einem Verlag im Hindukusch verlegt sind. Kann man verstehen. Wenn man dann mal genau schaut, was das für Studien sind, die da nicht auffindbar waren (seitens der Bibliothéque National, schätze ich mal, Frankreichs Prachtstück, wo sozusagen alles, was auf der Welt an geistigem Wert publiziert wird, gebunkert wird), dann sieht man: Das waren Studien aus dem Jahr 2003 oder 2005, wichtige Studien, etwa die Sepsis-Studie von Frass, die in Homeopathy publiziert wurde [2]. Die meisten Studien, die da als nicht auffindbar markiert sind, kommen aus Homeopathy, eine der ältesten medizinischen Spezialzeitschriften, eine Zeitschrift die lange von Elsevier verlegt wurde, jetzt von Thieme, die Medline gelistet ist und mindestens einmal in jedem Land der Welt verfügbar ist. Die ist nicht auffindbar? Welche Bibliothekare waren denn da am Werk? – fragt man sich. Ja, und dann noch ein wichtiger, einsichtiger Grund: Wenn eine Intervention gar nicht Homöopathie war, sind die Studien auch ausgeschlossen. Klar, leuchtet ein. Dann sieht man ins Verzeichnis und stellt fest: Studien, die mit LM-Potenzen gemacht wurden, wurden grundsätzlich ausgeschlossen, etwa die wegweisende Studie von Heiner Frei und Kollegen, die gezeigt hat, dass man mit Homöopathie ADHS sehr gut behandeln kann [3] oder die Depressionsstudie von Adler [4], die wir vor kurzem besprochen haben. Das ist zwar ärgerlich, weil damit einige wirklich klinisch, wissenschaftlich und modell-theoretisch sehr gute Studien ausgeschieden wurden, aber in Frankreich gibt es eben keine LM-Potenzen in der öffentlichen Versorgung und von daher kann man das noch verstehen.

Auf jeden Fall, das Ergebnis der Zauberei: Aus den 881 Studien werden auf diese Weise ganze 21, die man zu Kenntnis nehmen muss; und von denen, die das öffentliche Versorgungssystem betreffen und die nicht notwendiger Weise randomisierte klinisch-experimentelle Studien waren sondern epidemiologische Beobachtungsstudien, bleiben dann noch fünf übrig. Die ganze Expertise stützt sich also auf 26 Studien. Das sind gerade einmal 3% der gesamten Datenbasis. Natürlich, man kann sich auf den Standpunkt stellen, dass die Synthese der Einzelstudien ja von den systematischen Reviews gemacht worden ist. Das stimmt dann, wenn diese Reviews sauber gemacht worden sind bzw. wenn deren Ausschlusskriterien nicht auch auf wackligen Beinen standen. Da das nicht immer gegeben ist, ist aus meiner Sicht dieses Vorgehen nur begrenzt zulässig. So gilt auch hier, was ich schon bei früherer Gelegenheit immer wieder betont habe, ein Schluss, den Hahn (https://www.karger.com/Article/FullText/355916) deutlich gemacht hat [5]: Man kann nur dann zum Schluss kommen, dass Homöopathie klinisch unwirksam ist, wenn man mehr als 90% aller Daten ignoriert. Genau das ist nun mal wieder passiert. Dann stimmt natürlich die Schlussfolgerung. Dann sieht auch alles ganz wissenschaftlich aus, und dann kann man die Entscheidung natürlich auch politisch vertreten. Mein Eindruck ändert sich dadurch kaum, was die öffentliche Behandlung der Homöopathie angeht und meine Diagnose ist nach wie vor:

Die Homöopathie stellt ein theoretisches Ärgernis dar. Denn wir verstehen nicht, wie das denn überhaupt funktionieren können soll. Also, so die Konsequenz der meisten, kann es apriori gar nicht funktionieren. Dann setzen wir den Filter auf, der auch genau dieses Ergebnis erzeugt, indem wir all die Daten, die dieser Vormeinung nicht entsprechen, ignorieren. Und fertig ist die Zitierkatze, die sich in den Schwanz beißt: Kann nicht funktionieren, sagt die Vormeinung. Wird nicht funktionieren, sagt die Erwartung. Funktioniert auch nicht, sagt das HTA-Ergebnis, gestützt auf all die Daten, die diese Meinung bestätigen.

Vielleicht sollte man nochmals auf einen winzigen Sachverhalt hinweisen, den ich vor Zeiten schon mal kurz beschrieben habe (https://www.homöopathie-forschung.info/alles-zufall/): Vor vier Jahren erschien ein amerikanischer Marktforschungsbericht, der der Homöopathie ein wirtschaftliches Wachstum weltweit von 400 Millionen Marktumsatz auf 17 Milliarden prophezeite, also ein Wachstum um den Faktor 40, getrieben von der Entwicklung in Europa, vor allem in Deutschland. Ich glaube nicht, dass es irgend eine Industrie weltweit gibt, die Robotik und Biotechnologie eingeschlossen, die von derart märchenhaften Wachstumszahlen ausgehen kann, und ich weiß auch nicht, ob der Bericht recht hat und ob die Information stimmt; mir erscheint er nach wie vor sehr traumtänzerisch und den ganzen Bericht habe ich nicht lesen können, weil er 2.500 USD kostet. Aber die Faktizität ist in postfaktischen Zeiten egal. Wichtig ist, was wichtige Akteure glauben, dass faktisch stimmt. Und dass manche „stakeholder“, also Interessensgruppen, solche Informationen nicht gerne hören und dann über Verdrängungsoperationen nachdenken, das kann man leicht nachvollziehen und dazu gehört nicht einmal ein ausgesprochen verschwörungstheoretisches Naturell. Ich denke, es genügt, wenn man systemtheoretische Überlegungen heranzieht: Die Homöopathie passt nicht ins herrschende Denkmodell und auch nicht ins herrschende Versorgungssystem der vor allem apparativ und molekularbiologisch orientierten Versorgung. Da dieses Modell immer mächtiger wird, ist es kein Wunder, wenn es Unkraut auszumerzen versucht, wie das die hochtechnisierte Landwirtschaft auch macht. Irgendwann, wenn das Unkraut dann ausgemerzt ist, kommt man dann drauf, welch wichtige Rolle es in der Ökologie, der Tier- und Pflanzenwelt gespielt hat und versucht es dann mühsam wieder anzusiedeln, Klatschmohn und Kornblume am Rande der Weizenfelder, wo es schön aussieht, aber nicht stört. Hoffentlich haben wir genügend Verstand und Toleranz, um an dieser Stelle anders mit der Homöopathie umzugehen. Jedenfalls ein großes Vorbild ist der französische HTA-Bericht nicht, und Politiker sollten es sich mindestens dreimal überlegen, ob sie sich der Peinlichkeit hingeben wollen, ihn zu zitieren.

  1. Haute Autorité de Santé. (2019). Commission de la Transparence: Évaluation des médicament homéopathiques soumis à la procédure d’enregistrement prévue à l’articcle L.5121-13 du CSP. Zugriff am 18.12.19 auf https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-06/homeopathie_pic_avis3_cteval415.pdf.
  2. Frass, M., Linkesch, M., Banyai, S., Resch, G., Dielacher, C., Löbl, T., et al. (2005). Adjunctive homeopathic treatment in patients with severe sepsis: a randomized, double-blind placebo-controlled trial in an intensive care unit. Homeopathy, 94, 75-80.
  3. Frei, H., Everts, R., von Ammon, K., Kaufmann, F., Walther, D., Hsu-Schmitz, S.-F., et al. (2005). Homeopathic treatment of children with attention deficit disorder: a randomised, double-blind, placebo controlled crossover trial. European Journal of Pediatrics, 164, 758-767.
  4. Adler, U. C., Paiva, N. M. P., Cesar, A. T., Adler, M. S., Molina, A., Padula, A. E., et al. (2009). Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial. eCAM, doi:10.1093/ecam/nep114.
  5. Hahn, R. G. (2013). Homeopathy: Meta-Analyses of pooled clinical data. Forschende Komplementärmedizin, 20, 376-381.
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Wirklichkeit, Fakten, Realität

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Der ursprüngliche australische Homöopathiebericht des National Health and Medicine Research Council (NHMRC) und ein paar Gedanken zu Daten in Zeiten politischer Kämpfe

Harald Walach

Zu Zeiten, in denen sich selbst ansonsten kluge Leute wie der halbe Grünenvorsitzende Robert Habeck zu öffentlichen Aussagen hinreißen lassen, die Homöopathie hätte keine über den Placebo-Effekt hinausgehende Wirkung, ist es nützlich zu überlegen, woher so vielbeschäftigte Leute wie Habeck und viele andere in den Medien die Zeit nehmen, um sich so gründlich zu informieren, dass sie solche Sätze ungeschützt und offenbar ohne jede Zweifel formulieren können. Meistens stößt man dann ziemlich rasch auf den sog. „Australischen Homöopathiebericht“ oder, ausführlicher, den Bericht des Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC). Das ist ein sog. Health Technology Report, also ein pragmatischer Bericht darüber, inwiefern eine Intervention, in dem Fall die Homöopathie, der Sache nach gut genug wirkt und politisch und ökonomisch vertretbar ist. Solche Berichte mischen in der Regel wissenschaftliche mit pragmatisch-politischen Erwägungen, weil es am Ende darum geht, eine Intervention im Rahmen eines öffentlichen Gesundheitssystems anzubieten.

Dieser NHMRC-Bericht zur Homöopathie kam zum Schluss, Homöopathie hätte keinen wesentlich über den Placebo-Effekt hinausgehende Wirkung und solle daher nicht im Rahmen des öffentlichen Gesundheitssystems Australiens angeboten werden. Dazu muss man zwei Dinge wissen:

  1. Der Bericht stützt sich nicht auf Originalliteratur, also auf die originalen klinischen Studien, die eigentlich allein eine Basis für solche Schlussfolgerungen abgeben. Er geht vielmehr nur auf die Ebene der sekundären Analysen, also systematische Reviews und Meta-Analysen, deren Prämissen und Schlussfolgerungen er übernimmt.
  2. Der offiziell publizierte Bericht ist bereits der zweite seiner Art. Der erste verschwand still und heimlich in der Schublade der Medizinbürokraten. Warum?

Hier wird es spannend. Die Tatsache, dass es einen ersten Vorgängerbericht gab, war lange ein gut gehütetes Geheimnis der australischen Behörden, bis über einige Leaks bekannt wurde, dass es einen unter Verschluss gehaltenen Vorgängerbericht gab (https://www.informationen-zur-homoeopathie.de/?p=1037). Australische und später auch englische Homöopathen und Institutionen bemühten sich zunächst auf informellem, dann auf formellen Weg den Zugang zu dem ursprünglichen Bericht zu erhalten. Als das nichts fruchtete klagte das Homeopathic Research Institute (HRI) in London zusammen mit einigen australischen Homöopathen formell auf Freigabe des Berichts im Rahmen des Freedom of Information Acts, also der öffentlichen Verfügbarkeit von behördlichen Informationen. Das war nun erfolgreich und vor einigen Wochen wurde der erste Bericht, grummelnd und mit vielen Wenns und Abers freigegeben.1 Hier kann man ihn nachlesen: https://www.hri-research.org/resources/homeopathy-the-debate/the-australian-report-on-homeopathy/.

Dort tauchen dann erstaunliche Dinge auf: Die Autoren des Berichts, eine unabhängige universitäre Arbeitsgruppe, die ansonsten meines Wissens wenig mit Homöopathie zu tun hat, kommen zu dem Schluss, dass Homöopathie bei folgenden Indikationen einen zwar nicht unbedingt starken, aber immerhin vorhandenen Beweis der Wirksamkeit über Placebo hinaus erbracht hätte:

  • Otitis media
  • Ileus
  • Fibromyalgie
  • Obere Atemwegsinfekte bei Erwachsenen
  • Nebenwirkungen von Krebsbehandlungen, und zwar Stomatitis und Dermatitis, die aufgrund von Bestrahlungen und Chemotherapie auftreten können

Das sind wohlgemerkt nur diejenigen Indikationen, für die ausreichend viele Studien für quantitative oder qualitative Zusammenfassungen nach Indikationsgebieten möglich sind und für die diese Zusammenfassungen positiv ausgefallen sind. Für viele andere Gebiete gibt es gar keine Zusammenfassungen, und für manche fielen diese auch negativ aus.

Warum dieser erste Bericht in der Schublade verschwand und umgehend ein neuer in Auftrag gegeben wurde, wird das Geheimnis der Behörde bleiben. Die offizielle Lesart ist: Der erste Bericht sei nicht ausreichend wissenschaftlich gewesen. Wer auch nur kursorisch den ersten Bericht liest, in dem dann auch die Randbemerkungen des Lektors oder der Lektorin des NHMRCs zu finden sind, der kann sich des Eindrucks nicht erwehren: Da hat irgendjemandem die Schlussfolgerung nicht gefallen und darum mussten ausreichend viele Haare in der Suppe gefunden werden, um sie neu kochen zu lassen.

Es ist übrigens interessant sich die einzelnen Indikationen anzusehen: Es sind allesamt solche, für die konventionell wenig Behandlungsoptionen bestehen. Bei Otitis media, eine hauptsächlich bei Kindern vorkommende Krankheit, werden zwar gerne Antibiotika verordnet. Diese sind aber zum einen meistens nicht indiziert, weil die Erkrankung bei Kindern häufig viralen Ursprungs ist und außerdem auch nicht sonderlich effektiv in der Verhinderung von Komplikationen2,3, führen überdies zu Resistenzbildungen4 und erhöhen die Gefahr späterer chronischer entzündlicher Darmerkrankungen und Diabetes 5,6.

Bei Fibromyalgie sind allenfalls verhaltenstherapeutische Hilfen und vielleicht Achtsamkeitsinterventionen erfolgversprechend, aber keine konventionell-pharmakologischen. Für die anderen Indikationen gibt es keine guten konventionellen Optionen der Behandlung. Warum also will man partout die vorhandene Datenlage, die zeigt, dass die Homöopathie hilfreich sein kann, nicht zur Kenntnis nehmen? Könnte es sein, dass, wie schon des Öfteren beobachtet, weniger die Daten als eine politisch-weltanschauliche Voreingenommenheit den Ausschlag gibt?

Aber einmal ganz abgesehen von diesen Argumenten und Informationen: Ein tertiärer Literaturbericht, und um einen solchen handelt es sich hier, kann nur so gut sein, wie die sekundäre Literatur, die in ihn einfließt. Manche dieser sekundären Reviews sind ganz ordentlich, setzen aber manchmal Einschluss Kriterien, die die in Frage kommende Originalliteratur einengen, und verkürzen so das Bild, ganz abgesehen davon, dass einige Akteure in dem Feld gerne mal schlampig arbeiten, was man erst bei genauerem Hinsehen bemerkt7.

Ich finde, ein nationaler HTA-Bericht, der bindende Wirkung haben soll, sollte sich zumindest die Mühe machen, die Originalliteratur zu sichten. Ginge nicht, sagten die Auftraggeber ursprünglich, weil zu viel Literatur da wäre und das zu lange dauern würde. Interessant, oder? Auf der einen Seite hört man immer, es gäbe keine Information und keine Studien zur Homöopathie, auf der anderen Seite begründet eine offizielle, staatliche Beratungsbehörde es wäre zu viel Originalliteratur, als dass man sich in sie vertiefen könne. Ein anderer HTA-Bericht zur Homöopathie, der die Originalliteratur gesichtet hat, kommt zu genau gegenteiligen Schlüssen8: Homöopathie sei effektiv und solle Teil des Gesundheitssystems sein.

Ich habe bereits in meinem letzten Blogbeitrag darauf hingewiesen: Weder beim NHMRC-Bericht noch in der momentanen Debatte geht es um Daten. Wenn es nur um Daten ginge, blieben lediglich zwei Optionen: Entweder, man verwendet die gängigen Kriterien, die für alle medizinischen Interventionen gelten. Dann müsste man die Homöopathie zähneknirschend als wirksam anerkennen. Oder man verwendet die durchaus harten und oftmals überaus scharfen Kriterien, die die Cochrane Collaboration anwendet. Dann würde man vermutlich dem zweiten NHMRC-Bericht folgen und argumentieren, es gäbe zwar Studien zur Homöopathie, aber die sind noch nicht groß genug, gut genug, repräsentativ genug. Dann müsste man aber auch vermutlich 80% dessen, was in der konventionellen Praxis geschieht aus der öffentlichen Versorgung, genauer aus der Erstattung ausschließen. Denn maximal 20% – bei wohlwollender Lesart – dessen, was derzeit in der Medizin geschieht ist wirklich so gut untersucht und zweifellos wirksam, dass man dazu keine Forschung mehr braucht9. Wollen wir das? Wäre das vernünftig?

Nein, wäre es nicht. Warum nicht? Ganz einfach. Weil wir noch viele andere Erkenntnisquellen außer randomisierten Studien haben, und weil solche Studien nur einen bestimmten Ausschnitt der Wirklichkeit in den Blick nehmen. Auch andere Daten – Kohortenstudien, Einzelfälle, Erfahrungen, nicht-randomisierte Vergleiche, historische Vergleich – spielen bei unseren Bewertungen eine wichtige, wenn auch schwer formalisierbare Rolle, wie wir des Öfteren gezeigt haben10,11. Und mit einer komplexeren, nämlich Bayes’schen Analyse könnte man das formalisieren, wie wir an einem konkreten Beispiel, der ketogenen Diät, ebenfalls belegt haben12.

Die Polemik gegen die Homöopathie ist politischer Korrektheit geschuldet. Eine Minderheit von lauten Stimmen, die Definitionshoheit für sich beanspruchen, hat die politische Parole ausgegeben: Weg mit der Homöopathie, sie passt uns nicht in den Kram. Und pflichtschuldigst stimmen alle, die dazu gehören und modern sein wollen, in diesen Hymnus ein. Sachlich, das haben wir gesehen, ist das in keiner Weise gerechtfertigt. Aber es ist politisch opportun. Woraus man lernt: Das politisch Opportune und das sachlich Richtige sind zwei sehr verschiedene Paar Stiefel, so wie Realität und Wirklichkeit.

Referenzen

  1. National Health and Medical Research Council, International Center for Allied Health Evidence. The Effectiveness of Homeopathy: An Overview Review of Secondary Evidence – An Annotated Draft Report. Canberra, AU: National Health and Medical Research Council, 2019, orif. 2012.
  2. Szőke H, Maródi M, Sallay Z, Székely B, Sterner MG, Hegyi G. Integrative versus Conventional Therapy of Chronic Otitis Media with Effusion and Adenoid Hypertrophy in Children: A Prospective Observational Study. Complementary Medicine Research 2016; 23(4): 231-9.
  3. Grelotti DJ, Kaptchuk TJ. Placebo by proxy: Clinicians‘ and family members‘ feelings  and perceptions about a treatment may influence their judgments about its effectiveness. British Medical Journal 2011; 343: d4345.
  4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096
  5. Livanos AE, Greiner TU, Vangay P, et al. Antibiotic-mediated gut microbiome perturbation accelerates development of type 1 diabetes in mice. Nature Microbiology 2016; 1: 16140.
  6. Hviid A, Svanström H, Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel disease in childhood. Gut 2011; 60: 49-54.
  7. Vickers AJ. Reducing systematic reviews to a cut and paste. Forschende Komplementärmedizin 2010; 17: 303-5.
  8. Bornhöft G, Matthiessen PF, editors. Homeopathy in Healthcare: Effectiveness, Appropriateness, Safety, Costs. Heidelberg: Springer; 2012.
  9. El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2007; 13: 689-92.
  10. Walach H, Falkenberg T, Fonnebo V, Lewith G, Jonas W. Circular instead of hierarchical – Methodological principles for the evaluation of complex interventions. BMC Medical Research Methodology 2006; 6(29).
  11. Walach H, Loef M. Using a matrix-analytical approach to synthesizing evidence solved incompatibility problem in the hierarchy of evidence. Journal of Clinical Epidemiology 2015; 68: 1251-60.
  12. Klement RJ, Bandyopadhyay PS, Champ CE, Walach H. Application of Bayesian evidence synthesis to modelling the effect of ketogenic therapy on survival of high grade glioma patients. Theoretical Biology and Medical Modelling 2018; 15(12).
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Homöopathie und Depression

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Homöopathische Arzneien wirken mindestens so gut wie Antidepressiva und besser als Placebo

Harald Walach

Vorbemerkung und Einführung:

Pharmakologische Antidepressiva – das vorläufige Ergebnis eines Trauerspiels

Peter Gøtzsche, der ehemalige Leiter des Nordischen Cochrane Centers in Kopenhagen und auf Rang  1.849 der 100.000 meistzitierten wissenschaftlichen Autoren, hat die Psychiatrie mit seiner Brandschrift unter Druck gebracht1. Darin hat er argumentiert, die Psychiatrie insgesamt und die von ihr verwendeten Antidepressiva seien wissenschaftlich zweifelhaft, weil ihre positiven Wirkungen die potenziell schädlichen Wirkungen kaum aufwiegen würden, weil viel zu viel davon verordnet werden würden und weil die Studien, auf denen ihre Verordnung basiert, methodisch unsauber seien. Dafür hat er vor Kurzem die Quittung erhalten und ist von seiner Rolle innerhalb der Cochrane Collaboration entbunden worden und hat sogar seine Stelle verloren2. Dieses Beispiel zeigt: in diesem Gebiet sind die kommerziellen Interessen sehr mächtig und es ist nicht ungefährlich, die Mainstream-Meinung herauszufordern.

Das mache ich jetzt trotzdem, weil ich es ärgerlich finde, dass sich die Anti-Homöopathie-Lobby nun eines Grünenparteitags zu bemächtigen sucht, in krasser Unkenntnis der Datenlage. Ich nehme die Depressionstherapie als Beispiel, ein heiß umstrittenes Gebiet.

Angefangen hat der Disput um die Wirksamkeit der Antidepressiva schon in den 90er Jahren, eigentlich schon früher. Es sei daran erinnert: Das erste weit verbreitete Antidepressivum, Fluoxetin, mit dem Handelsnamen Prozac, ist nie als Antidepressivum entwickelt worden, sondern hatte wechselnde Schicksale als Appetitzügler, Schmerzmittel etc., bis es durch eine Bestechungsaktion eines mittlerweile abgesprungenen Pharmamanagers in Schweden auf den Markt kam und so durch die Hintertür auf den amerikanischen und dadurch auf den Weltmarkt3. Irving Kirsch wies als erster darauf hin, dass Antidepressiva nur wenig wirksamer seien als Placebo4. Die Analyse aller, auch der unpublizierten Studien zu den modernen Antidepressiva, den sog. selektiven Serotonin-Reuptake Inhibitoren (SSRIs), zeigte: Ihre Effektgröße ist vergleichsweise klein gegenüber Placebo, nämlich etwa eine Drittel Standardabweichung5 und damit eigentlich niedriger als die halbe Standardabweichung die NICE, die englische Agentur, die für die Bewertung von Gesundheitsmaßnahmen zuständig ist, fordert6. Eine neue Netzwerk-Metaanalyse, ein massives Unterfangen, das alle verfügbaren Studien miteinander in Beziehung setzt, hat nun versucht ein abschließendes Wort zu sprechen7, findet eine generelle Wirksamkeit gegenüber Placebo und immer noch die bescheidene Effektgröße von weniger als einem Drittel Standardabweichung (d = 0.3). Prompt wurde dieser Publikation durch eine Re-Analyse aus der ehemaligen Arbeitsgruppe von Gøtzsche  widersprochen, die der Studie handwerkliche Fehler und schlampige Analyse nachweist.8 Die Effekte sind kleiner, bei den unpublzierten Studien sogar winzig, die Verzerrungsmöglichkeit ist groß und die Verlässlichkeit der Befunde geringer als man denkt. Die größte je durchgeführte Studie zu Antidepressiva in der unkontrollierten Praxis, die STAR*D-Studie, zeigt nur geringe Effekte9 und eine Re-Analyse kommt zu dem Schluss, dass auch diese geringen Effekte nur dadurch zustande kommen, dass die Autoren sich nicht an ihr eigenes Protokoll gehalten und ihre Daten aufgehübscht haben10.

Ich referiere diese Geschichte absichtlich etwas ausführlicher um zu signalisieren: selbst in einem anscheinend so klaren Gebiet wie der pharmakologischen Antidepressionstherapie ist die Datenlage sehr verworren, trotz Milliarden von Forschungs- und Entwicklungsgeldern, trotz einem scheinbaren Konsens in der wissenschaftlichen Gemeinschaft und der Gesundheitspolitik.

Nun wurden ausgerechnet in diesem Gebiet zwei interessante Homöopathiestudien publiziert: eine Studie von Macias-Cortés und Kollegen aus Mexiko11 und 6 Jahre davor eine Studie von Adler und Kollegen aus Brasilien12.

Homöopathische Therapie der Depression: 2 Beispiele

Macias-Cortés et al. (2015) Individualized Homeopathic Treatment and Fluoxetine for Moderate to Severe Depression in Peri- and Postmenopausal Women11

Die Studie von Macias-Cortés verglich homöopathische individualisierte Therapie, die in den Potenzen C30 oder C200 verabreicht wurde, in einer dreiarmigen Studie mit Fluoxetin (das unter dem Handelsnamen Prozac verbreitet ist) und mit Placebo in einer sog. double-dummy Technik. Das funktioniert so, dass jeder Patient zwei Medikationen erhält, von denen entweder eine oder beide ein Placebo sind, aber jedenfalls beide so aussehen wie das Original. Patienten der Placebo-Gruppe erhalten, verblindet natürlich, zwei Placebos, ein Fluoxetin-Placebo und ein Homöopathie-Placebo. Patienten der Homöopathie-Gruppe erhalten ein homöopathisches Arzneimittel und ein Fluoxetin-Placebo. Patienten der Fluoxetin-Gruppe erhalten ein echtes Fluoxetin und ein Homöopathie-Placebo. Alle Patienten und alle Forscher waren verblindet bezüglich des Inhaltes. Eingeschlossen wurden Frauen mit Depression in der Menopause. Alle 133 Patientinnen erhielten zunächst eine homöopathische Erstanamnese, woraufhin ein homöopathisches Arzneimittel verordnet wurde, das aber nur jenes Drittel der Patientinnen erhielten (insgesamt 44), die in die Homöopathiegruppe randomisiert, also per Zufall zugeteilt, wurden. Da sie zusätzlich das Fluoxetinplacebo erhielten, wussten sie natürlich nicht, dass sie in der Homöopathie-Gruppe waren. Die homöopathische Arznei wurde übrigens aufgelöst in eine Wasser-Alkohol-Lösung zur täglichen Einnahme aufbereitet und hat damit etwas Ähnlichkeit mit der Einnahme von Q- oder 50.000er-Potenzen, die in der Adler-Studie (siehe unten) zur Anwendung kamen. Dadurch nahmen alle Patienten der Homöopathiegruppe täglich entweder ein homöopathisches Arzneimittel oder ein Placebo zu sich. Das Arzneimittel konnte in der Potenz oder im Inhalt angepasst werden, falls sich Symptome verschlimmerten oder neue zeigten. Wer interessiert daran ist, kann in der Zusatztabelle der Online-Publikation die homöopathischen Arzneimittel nachschauen, die verabreicht wurden.

46 Patientinnen erhielten Fluoxetin plus das Homöopathie-Placebo und 43 Patientinnen erhielten zwei Placebos.

Die Studie war offenkundig gut geplant und ausgewertet: Alle Patientinnen, die in die Studie eingeschlossen waren, waren auch in der Auswertung. Das ist das sog. „intention-to-treat“ Prinzip. Dabei wird der robuste Effekt einer Intervention untersucht, weil die Patienten, die herausfallen, normalerweise mit ihren letzten Wert oder dessen Extrapolation in die Auswertung eingehen, was die Analyse konservativ macht. Als Hauptzielkriterium war definiert worden: die Verbesserung auf der Hamilton-Depression-Rating Skala. Das ist eine Fremdeinschätzung, bei der ein Psychiater oder Psychologe Symptome nach einem Interview einstuft. Die einstufende Person muss natürlich verblindet sein, was sie hier war. Oft wird dem Verfahren mangelnde Glaubwürdigkeit attestiert, weil manchmal die Gruppenzugehörigkeit aufgrund von Nebenwirkungen erraten werden kann. Das war in dieser Studie sicher nicht der Fall. Denn die Nebenwirkungen waren auf alle drei Gruppen gleich verteilt und manche „typische“ Nebenwirkungen waren sogar in der Placebo-Gruppe etwas häufiger, wie etwa Verstopfung, Magenprobleme und Erschöpfung. Damit kann also das Hauptzielkriterium als gültig gemessen gelten. Es gab zwei Nebenzielkriterien: die selbstberichtete Verbesserung auf der Beck Depression Skala und die Veränderung der Greene Klimakteriumsbeschwerden-Skala.

Gemessen wurde nach 4 und nach 6 Wochen. Im Hauptzielkriterium war die Homöopathiegruppe signifikant besser als Fluoxetin und besser als Placebo. Der Unterschied der Homöopathiegruppe zu Fluoxetin ist mit einer Effektgröße von d = 0.58 relativ groß und damit auch größer als der durchschnittliche Unterschied von Fluoxetin zu Placebo in den Meta-Analysen. Der Unterschied der Homöopathiegruppe zu Placebo ist ebenfalls signifikant und mit einer Effektgröße von d = 1.5 fast dreimal so groß wie der Unterschied zu Fluoxetin. In dieser Studie ist übrigens auch Fluoxetin mit einer Effektgröße von d = 0.89 Placebo signifikant überlegen. Das Nebenzielkriterium BDI zeigte zwar die gleiche Tendenz, aber die Unterschiede sind klein (d = 0.3 Homöopathie gegenüber Fluoxetin) und nicht signifikant. Der Unterschied in der Greene-Klimakteriumsbeschwerdenskala ist hingegen wieder signifikant, und zwar sowohl Homöopathie gegenüber Fluoxetin als auch gegen Placebo. Eine mehr als 50%ige Besserung in der Hamilton Rating Skala und damit ein deutlicher therapeutischer Effekt zeigte sich bei 54% der Patienten in der Homöopathie-Gruppe, bei 41% in der Fluoxetin-Gruppe und bei knapp 12% in der Placebo-Gruppe, was ebenfalls einen signifikanten Unterschied darstellt. In den Remissionsraten, also der vollständigen Besserung der Depression (definiert als weniger als 7 Punkte auf der 17-Punkte Skala) unterscheiden sich die beiden aktiven Gruppen kaum: 15,9% unter Homöopathie, 15,2% unter Fluoxetin, aber von Placebo, das eine Remissionsrate von 4,7% aufweist.

Die Studie ist in mehrerlei Hinsicht bemerkenswert:

  1. Sie ist dreiarmig und zeigt einen klaren Effekt.
  2. Sie zeigt, dass individualisierte Homöopathie besser ist als Placebo und Fluoxetin.
  3. Sie hat klinisch relevante Effektstärken dokumentiert und zwar bei Patientinnen mit mittelschwerer bis schwerer Depression in der Menopause.
  4. Und das alles, obwohl sie methodisch, soweit ich sehen kann, auf hohem Niveau geplant und durchgeführt wurde und verblindet war.

Die Einschränkungen sollten nicht übersehen werden:

  1. Die Studie war mit 6 Wochen relativ kurz. Das hat den technischen Vorteil, dass sich eine natürliche Erholung in diesem kurzen Zeitraum nicht so leicht finden lässt, wodurch der klinisch-statistische Unterschied deutlicher wird.
  2. Die Studie hat mit Frauen, die im Klimakterium depressiv waren eine spezielle Patientinnengruppe untersucht.
  3. Sie ist trotz der guten Vergleichbarkeit in den Ausgangsparametern relativ klein und monozentrisch.

Dennoch scheint mir dieser Studie im Vergleich mit anderen Antidepressiva-Studien relativ gut zu sein und zeigt einen klaren Effekt individualisierter Homöopathie mit hohen Potenzen (C30 und C200), die in verdünnter Form täglich eingenommen wurden. Das ist ein Befunde, der nicht einfach ignoriert werden kann, solange nicht nachgewiesen wird, dass er durch Betrug oder Selbsttäuschung zustande kam, und das scheint nicht der Fall zu sein.

Adler et al (2009) Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial12

Die Studie von Adler und Kollegen aus Brasilien ist ein anderes Beispiel. Sie ist eine zwei-armige aktiv-kontrollierte Studie, in der individualisierte Therapie mit Fluoxetin verglichen wurde in einem sog. Non-Inferioritäts-Design. Während die Studie von Macías-Cortés ein Überlegenheitsdesign hatte, also statistisch daraufhin testete, ob Homöopathie besser als Placebo und besser als Fluoxetin ist, waren Adler und Kollegen bescheidener und testeten, ob Homöopathie Fluoxetin nicht unterlegen ist, also ungefähr gleich gut und auf keinen Fall schlechter. Solche aktiv kontrollierten Designs verwendet man häufig dann, wenn es bereits gut eingeführte Standards gibt – wie etwa in der pharmakologischen Depressionsbehandlung – und wenn eine Ethik-Kommission oder die Forscher Patienten nicht unnötigerweise einer Scheinbehandlung durch Placebo aussetzen wollen. Die Planung solcher Designs ist häufig zwei Hintergründen geschuldet: Manchmal fordern es Ethik-Kommissionen ein, manchmal machen Studienplaner das absichtlich, weil es einfacher ist Nicht-Unterlegenheit zu zeigen als Überlegenheit.

In dieser Studie wurden Patienten mit Depression, entweder einfacher oder wiederkehrender Depression, eingeschlossen und erhielten entweder individualisierte homöopathische Therapie mit Q-Potenzen oder Fluoxetin und das jeweils andere Placebo in einer double-dummy Technik, wie oben beschrieben, um die Verblindung aufrecht zu erhalten. Der Erfolg wurde wiederum über eine Rating-Skala durch einen verblindeten Kliniker gemessen, in diesem Falle war es die Montgomery-Asperger Rating Skala. Randomisiert wurden 91 Patienten, 48 in die Homöopathie- und 43 in die Fluoxetin-Gruppe. Beide Gruppen besserten sich deutlich über die 8 Wochen Studiendauer. In die statistische Analyse wurden wiederum alle Patienten eingeschlossen. In der Homöopathiegruppe brachen 19 Patienten die Studie ab, 3 aufgrund von Nebenwirkungen, 5 aufgrund klinischer Verschlimmerung (also kein therapeutischer Effekt), 10 kamen einfach nicht wieder. In der Fluoxetingruppe wurden 8 aufgrund von Verschlimmerungen und einer aufgrund mangelnder klinischer Effekte ausgeschlossen und 8 kamen nicht wieder. Das zeigt: in dieser Studie war offenbar das Monitoring der Patienten weniger sorgfältig und eng, sodass mehr Ausfälle zu verzeichnen sind. Da die Statistik sich aber auf alle Daten stützt und die fehlenden extrapoliert wurden, ist die Analyse zwar robust, weist aber dadurch wohl weniger Sensitivität auf. Die Analyse zeigt: Keine der Gruppen überschreitet die vorher definierte Indifferenzgrenze. Man überlegt bei solchen Designs vorher, was ein minimaler, klinisch relevanter Unterschied ist. Die Nicht-Unterlegenheit ist gezeigt, wenn das Vertrauensintervall des Unterschiedes zwischen den Therapien diesen klinisch-relevanten Unterschied nicht übersteigt. Das tut er nicht, und daher ist in dieser Studie Homöopathie nicht von Fluoxetin zu unterscheiden. Es gibt sogar eine kleine, positive Effektstärke zugunsten von Homöopathie (d = 0.4); aber weil unklar ist, ob die berichteten Daten die Daten aller Patienten sind oder nur die Daten von denen die abgeschlossen haben (was ich vermute), würde ich diesem Unterschied nicht so viel Gewicht beimessen wollen. Bei der statistischen Analyse kann man allerdings Robustheit annehmen, da hier die fehlenden Daten mit den Ausgangswerten interpoliert wurden.

In dieser Studie ist also individualisierte Homöopathie gleich gut wie Fluoxetin, tendenziell etwas besser, aber es war nicht Ziel der Studie, dies zu belegen. Interessant an dieser Studie war die Individualisierung und Behandlung ausschließlich mit Q-Potenzen. Das hat meines Wissens keine andere Studie gemacht. Q-Potenzen sind ja solche, bei denen von der C3 ausgehend alle weiteren Verdünnungsschritte in Schritten 1:50.000 – ungefähr – vorgenommen werden. Von dieser dann als Q1 bezeichneten Potenz wird jeweils weiter potenziert. Von jeder Q-Potenz wird dann wieder ein Kügelchen in Wasser aufgelöst und täglich ein kleiner Schluck genommen. In dieser Studie war das dreimal die Woche der Fall. Man versucht damit einen milden, kontinuierlichen Stimulus zu setzen und Erstverschlimmerungen zu vermeiden. Das scheint einigermaßen funktioniert zu haben. Die Studie war mit 8 Wochen etwas länger als die andere, war ebenfalls doppelt verblindet, allerdings sprechen die größere Zahl von Aussteigern dafür, dass entweder in der Studienlogistik manches nicht so gut funktioniert hat, oder dass überhaupt die Patientenführung nicht optimal war.

Fazit

Zwei Studien zeigen, verblindet und methodisch sauber, dass Homöopathie mindestens gleich gut (Adler), oder sogar besser (Macías-Cortés) als Fluoxetin, ein Standard-SSRI, gegen Depression hilft. Außerdem zeigt eine Studie, dass Homöopathie besser ist als Placebo. Man kann hier natürlich die üblichen Caveats anführen: Das sind erst zwei Studien, in Lateinamerika durchgeführt, die eine ausschließlich bei Frauen in der Menopause, und überhaupt brauchen wir mehr, größere und repräsentativere Studien. Ich weiß gar nicht, ob man sie so viel besser machen kann, als die, die hier vorliegen. Man kann vielleicht für weniger Drop-outs sorgen, länger beobachten, härtere Outcomes verwenden (Komplettremission statt kontinuierlicher Besserung). All das geht und all das sollte man tun. Aber bis diese Forderungen erfüllt sind kann man konstatieren:

Bei Depression ist klassische Homöopathie mindestens genauso gut wie Fluoxetin.

Referenzen:

  1. Gøtzsche PC. Deadly Psychiatry and Organised Denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.
  2. Gøtzsche PC. Death of a Whistleblower and Cochrane’s Moral Collapse. Copenhagen: People’s Press; 2019.
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  5. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine 2008; 358: 252-60.
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  7. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018; 391(10128): 1357-66.
  8. Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ Open 2019; 9(6): e024886.
  9. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. American Journal of Psychiatry 2006; 163(1): 28-40.
  10. Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychotherapy and Psychosomatics 2010; 79: 267-79.
  11. Macías-Cortés EdC, Llanes-González L, Aguilar-Faisal L, Asbun-Bojalil J. Individualized Homeopathic Treatment and Fluoxetine for Moderate to Severe Depression in Peri- and Postmenopausal Women (HOMDEP-MENOP Study): A Randomized, Double-Dummy, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. PLOS ONE 2015; 10(3): e0118440.
  12. Adler UC, Paiva NMP, Cesar AT, et al. Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial. eCAM 2009; doi:10.1093/ecam/nep114.
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Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Homöopathie – Teil 3

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Harald Walach

Wir haben in den beiden ersten Teilen dieser Serie die rechtliche Situation der Zulassung und Prüfung von Homöopathika im deutschen Arzneimittelrecht, sowie die Frage der Wirksamkeit untersucht. Nun widmen wir uns der Frage der

Wirtschaftlichkeit der Homöopathie

Diese Frage hat zum ersten Mal ausführlicher das Schweizerische Programm zur Evaluation der Komplementärmedizin, ein staatlich initiiertes Evaluationsprogramm unter die Lupe genommen, in dessen Review Board ich damals war. 1,2 Die Schweizer haben u.a. als Resultat dieses Evaluationsprogrammes das Recht auf komplementärmedizinische Behandlung als einzige Nation der Welt, soweit ich weiß, in ihre Verfassung aufgenommen. Einer der leitenden Beamten des Bundesamtes für Gesundheit, der für dieses Programm zuständig war, hatte mir damals in einer email geschrieben: „Die Frage ob Komplementärmedizin wissenschaftlich begründet und wirtschaftlich ist, ist keine wissenschaftliche Frage, sondern eine politische.“ Das war wenigstens ehrlich und hat die Sache auf den Punkt gebracht. Trotz seinen heftigen Bemühungen die Komplementärmedizin insgesamt zu desavouieren war das Ergebnis damals weitgehend positiv und die Kosten vieler komplementärmedizinischer Behandlungen, u.a. der Homöopathie, werden seither von den Versicherungen der Schweiz übernommen. Der Health Technology Assessment Report, also die globale Einschätzung von Wirksamkeit und Brauchbarkeit für das Gesundheitssystem, fiel damals positiv aus 3.

Seither sind einige Studien zum Thema erschienen, speziell zur Wirtschaftlichkeit der Homöopathie. Diese besprechen wir nicht alle einzeln, sondern greifen ein paar interessante Daten heraus. Einen Überblick gibt eine systematische Review-Arbeit von Petter Viksveen und Kollegen aus Norwegen 4.

Überblick

Diese Autoren suchten systematisch die Literatur ab und fanden insgesamt 14 Studien, die homöopathische Interventionen auf Wirtschaftlichkeit hin untersuchten. 8 von diesen Studien fanden, dass die homöopathisch behandelten Patienten besseren Gesundheitszustand aufwiesen und dass diese Behandlungen billiger waren. Bei vier Studien zeigte sich, dass die Verbesserungen in der Homöopathiegruppe mindestens so gut wie in der konventionell behandelten Gruppe war und die Kosten vergleichbar. Und zwei Studien fanden, dass die Kosten für die homöopathische Behandlung größer waren, aber die Ergebnisse mindestens gleich gut.

Bevor wir uns zwei Studien genauer ansehen, eine davon im Review von Viksveen enthalten, die andere nicht, noch ein paar Gedanken zum Kostenbegriff in dieser Frage:

Kostentypen

Kosten entstehen ja grundsätzlich auf mindestens vierfache Art und Weise:

  1. Zum einen muss irgendwer den ärztlichen Zeitaufwand bezahlen. Der ist bei Ärzten, die in der kassenärztlichen Praxis arbeiten in Deutschland durch die Pauschale abgedeckt, und homöopathische Vertragsärzte erhalten im Rahmen entsprechender Verträge mit Krankenkassen oft noch ein Zusatzhonorar z.B. für ausführlichere Exploration oder Gespräche; dieses deckt meistens bei klassisch homöopathisch arbeitenden Ärzten den Aufwand nicht. Aus diesem Grund sind viele homöopathische Ärzte in Deutschland privat tätig. In diesem Falle bezahlen die Patienten die Ärzte selber; allenfalls Privatversicherungen oder Zusatzversicherungen übernehmen die Kosten. Diese Kosten tauchen nicht in den Evaluationen auf, auch weil die Länder ganz unterschiedliche Abrechnungsmodi haben.
  2. Dann kommen die Kosten für Arzneimittel hinzu. Diese sind relativ niedrig, da klassisch homöopathische Ärzte tendenziell mit Hochpotenzen arbeiten, die man selten einnimmt und daher auch keine hohen Kosten verursachen. Auch wenn man eher teurere Komplexhomöopathika nimmt, sind die Kosten überschaubar. In Deutschland werden sie für Kinder von der Kasse übernommen, wenn die Verordnung von einem Kassenarzt kommt. Homöopathie hat hier einen Vorteil und damit ein Einsparpotenzial gegenüber konventionellen Pharmaka, die tendenziell eher teurer sind und gerade bei chronischen Problemen tendenziell eher länger eingenommen werden.
  3. Kosten für Krankenhausaufenthalte, entweder weil eine ambulante Behandlung nicht ausreicht, oder weil dabei komplexere Probleme entdeckt werden, oder weil die Krankheit aufgrund einer schlechten ambulanten Behandlung zu einem stationären Aufenthalt führt, sind nicht immer erfasst und wären eine eigene wichtige Kategorie. Bei uns in Deutschland kommen noch Reha-Aufenthalte hinzu, die von einem anderen Kostenträger bezahlt werden und daher normalerweise in Kostenevaluationen nicht enthalten sind.
  4. Weitere und indirekte Kosten durch Krankschreibungen, Arbeitsausfall und sozioökonomische Folgekosten sind nur selten gut berechenbar und nicht immer in den ökonomischen Evaluationen enthalten.

Meines Wissens überhaupt nicht untersucht sind die potenziellen präventiven Effekte. Wie wir sehen werden, nehmen homöopathisch behandelte Patienten in der Regel weniger konventionelle Arzneimittel ein. Da diese aufgrund ihres Nebenwirkungspotenzial nicht selten zu weiteren Erkrankungen führen, die man meistens nicht mit der Einnahme von Medikamenten in Verbindung bringt, sondern als Neuerkrankungen einstuft, die wieder durch neue Interventionen behandelt werden, fällt dieser Aspekt bei der ganzen Betrachtung ganz unter den Tisch.

Versicherte einer holländischen Versicherung verursachen unter komplementärmedizinischer Behandlung 10% weniger Kosten bei vergleichbarem klinischen Ergebnis

Eine große Untersuchung von Baars und Kooreman aus Holland hatte die Möglichkeit, alle Kostendaten einer Krankenversicherung zu untersuchen. 5 Mehr als 1,5 Millionen Versicherte oder 98,8% waren bei konventionellen Ärzten und die restlichen 1,2% oder 18.862 Patienten bei komplementärmedizinisch tätigen Ärzten in Behandlung. Dies waren vor allem anthroposophische Ärzte, homöopathische und solche mit Akupunkturausbildung. Ärzte mit unklarer Zuordnung und ihre Patienten wurden in dieser Analyse nicht berücksichtigt. Die Autoren verglichen die Kosten und hatten ein hartes Kriterium zu den klinischen Ergebnissen: Mortalität. Denn man könnte ja argumentieren: Natürlich haben wir weniger Kosten, wenn die Ärzte schlecht behandeln, notwendige Maßnahmen unterlassen und damit ihre Patienten einer schlechteren Versorgung aussetzen. Das würde sich dann in unterschiedlichen Sterblichkeitsziffern zeigen. Genau das ist nicht der Fall. Die Mortalitätsraten sind bei beiden Ärztegruppen gleich. Aber die Kosten sind bei den komplementärmedizinisch tätigen Ärzten geringer, nämlich um 192 € pro Patient oder um 10%. Dies ist vor allem auf niedrigere Kosten am Ende des Lebens zurückzuführen, dort wo nämlich die meisten Kosten entstehen. Das Einsparpotenzial auf Holland hochgerechnet: 3.78 Milliarden Euro würden die Holländer sparen, wenn alle Holländer komplementärmedizinisch behandelt würden. Das bezieht sich auf 16.8 Millionen Einwohner. Fiktive Hochrechnung für Deutschland mit ca. 80 Millionen Einwohner: etwa 18 Milliarden Euro Einsparpotenzial.

Wir wissen leider nichts über den generellen Gesundheitszustand dieser Patienten, weil als einziger klinischer Parameter die Mortalität erhoben wurde. Die Studie ist deswegen interessant, weil sie einen Zeitraum von 6 Jahren überblickt und die gesamte Population einer holländischen Versicherung. Allerdings kann man aus diesen Daten die Effekte für die Homöopathie nicht herausholen, da sie mit denen der gesamten komplementärmedizinischen Gruppe zusammen verarbeitet wurde. Dieses Problem hat die französische EPI3 Kohorte gelöst 6,7.

Die EPI – 3 Kohortenstudie: Muskuloskeletale Probleme

In Frankreich gibt es traditionell viele homöopathische Ärzte, die im Rahmen der staatlichen Krankenversicherung arbeiten.

Die EPI-3-Kohortenstudie erfasst eine repräsentative Gruppe französischer Ärzte im staatlichen Versorgungssystem. Solche die rein konventionell praktizierten, solche die rein homöopathisch praktizierten und solche mit verschiedenen anderen Methoden der Komplementärmedizin oder mit einer Mischung. Insgesamt wurde eine repräsentative Stichprobe von  825 Ärzten eingeschlossen. Das ist wichtig, denn durch die repräsentative Stichprobenziehung und zufällige Patientenziehung bei den Ärzten wurde eine hohe Aussagekraft für die reale Versorgung erreicht. Für unterschiedliche Krankheitsdiagnosen wurden zufällig Ziehungstage festgelegt und an diesen Tagen befragte ein ausgebildeter Mitarbeiter in den entsprechenden Arztpraxen bis zu 15 Patienten im Wartezimmer, die in die entsprechende Diagnosekategorie fielen. Dokumentiert wurden in der EPI-3 Kohorte insgesamt 100 Diagnosen bei 8559 Patienten, zunächst in einer Basiserhebung und dann nach 3, 6 und 12 Monaten in einem Telefoninterview nochmals. Als klinisches Erfolgsmaß wurde die Kurzform eines allgemeinen Funktions- oder Lebensqualitätsfragebogen, der SF12 verwendet, und noch ein spezialisierter Funktionsfragebogen. Die Fragebögen wurden anfangs von den Patienten selbst ausgefüllt und nach einem Jahr in einem Telefoninterview erhoben. Die Ärzte dokumentierten die Diagnosen. Der Medikamentenverbrauch wurde über ein sog. unterstütztes Erinnerungsinterview erhoben, bei dem Patienten nach den Namen entsprechender Arzneimittel anhand von bekannten Beispielen gefragt werden, und der Verbrauch wird dokumentiert.

In dieser Publikation wurde die in Frankreich am häufigsten in der Allgemeinpraxis behandelte Diagnose, Muskuloskeletale Probleme, untersucht 6,7. Darunter sind alle nicht direkt auf eine akute oder andere Erkrankung zurückzuführenden Schmerzprobleme des Muskel- und Skelettsystems zu verstehen, typischerweise also etwa Rückenschmerzen, Nacken- und Schulterschmerzen, Gelenkprobleme aufgrund von rheumatischen Problemen usw.  erfasst. Akut entzündliche Probleme, solche aufgrund von Infektionen oder Krebserkrankungen waren ausgeschlossen. Dies ist also eine große, heterogene Gruppe von Krankheiten, deren gemeinsamer Nenner Schmerzen, meistens chronische, sind.

Insgesamt 371 Patienten mit solchen muskulo-skeletalen Problemen wurden homöopathisch und 272 rein konventionell behandelt; die größte Gruppe machen die Patienten mit einer gemischten Behandlungsform aus, nämlich 510.

Die Patienten der homöopathisch arbeitenden Ärzte waren in der Regel gut mit den anderen vergleichbar, waren allerdings häufiger Frauen, besser gebildet, hatten weniger Übergewicht, aber eher chronische Probleme. Was wir aus anderen Studien wissen, bestätigt sich also hier: Homöopathie wird eher von Gebildeten, mehr von Frauen und vor allem von Patienten gesucht, die schon länger an Problemen leiden und anderswo oft erfolglos behandelt wurden 8,9. Die Ausgangssituation der Patienten war in allen Gruppen etwa gleich, allerdings hatten die Homöopathie-Patienten tendenziell bessere Ausgangswerte.

Diese Unterschiede kontrollierten die Forscher über einen sog. „Propensity Score“. 10 Das ist eine statistische Methode, mit der in naturalistischen, nicht-randomisierten Studien die Unterschiede, die sich aufgrund der natürlichen Auswahl ergeben, statistisch kontrolliert werden können. Denn Menschen, die sich für homöopathische Therapie entscheiden sind vermutlich in vielen Eigenschaften, auch solchen, die nicht erfasst wurden, anders als solche, die sich für konventionelle Therapie entscheiden. Solche Unterschiede versucht man normalerweise durch den Kunstgriff der Zufallszuteilung zu vermeiden und meistens funktioniert das auch gut. Wenn aber Menschen nicht per Zufall aufgeteilt werden können, weil es sich eben um natürliche Merkmale handelt – Lebensstilentscheidungen etwa oder eben Arztwahl – ,dann muss man sich anders behelfen. Bei der Propensity Score Analyse wird aus den bekannten Merkmalen mit Hilfe einer statistischen Vorhersagemethode, einer sog. Regression, errechnet, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass jemand aufgrund der bekannten Merkmale in einer der beiden Gruppen ist. Damit kann man dann einen Wert bilden, mit dem man entweder die Auswertung gewichten kann oder eine Paarung von ähnlichen Patienten in den beiden Gruppen aufgrund ihrer Rangfolge vornehmen kann. Damit kann man dann statistisch weiterrechnen. Hier wurde dann ein lineares Modell angewendet, mit dem die Unterschiedlichkeit der Veränderung erfasst wurde. Statistisch ist das also eine Studie, deren Auswertung auf der Höhe der Kunst liegt.

Es zeigt sich: Insgesamt ist die Besserung in allen Gruppen ungefähr gleich. Die Besserung der Patienten, die bei Einschluss nicht an chronischen Problemen leiden ist in der Homöopathiegruppe leicht geringer. Die Besserung der chronischen Patienten eher etwas größer, aber die Unterschiede sind nicht signifikant.

Was aber sehr deutlich ist: Die Patienten der Homöopathiegruppe verbrauchen nach einem Jahr fast um die Hälfte weniger nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen, sog. NSAIDs. Das sind klassische Entzündungshemmer, die am häufigsten verschriebene Kategorie von Medikamenten – aber auch die Einzelkategorie von Medikamenten, auf deren Konto die häufigsten Todesfälle gehen, die durch Medikamente verursacht wurden 11-15. Die Odds Ratio für die Einsparung gegenüber konventioneller Therapie beträgt nach einem Jahr 0.56, also 44% weniger bei den chronischen Patienten und 0.58, also 42% bei denen, die anfangs mit einem akuten Problem kamen. In der gemischten Gruppe lagen die Werte dazwischen.

Die Autoren der EPI3-Studie folgern: der Behandlungserfolg ist gleich, aber der Verbrauch an NSAIDs ist bei den homöopathisch behandelten Patienten um mehr als 40% reduziert. Nachdem der Funktionsstatus der Patienten am Ende der Behandlung vergleichbar ist, und in diesen gehen auch die Beschreibung der Schmerzen ein, kann das eigentlich nur bedeuten, dass die Behandlung der homöopathischen Ärzte in etwa den gleichen Effekt hat wie die konventionelle Behandlung durch Schmerzmittel. Bei Patienten, bei denen die Homöopathie nicht gut funktioniert, ist anzunehmen, dass sie eben weiterhin zu NSAIDs greifen.

Was heißt das nun für die Wirtschaftlichkeit der Homöopathie? Offenkundig lässt sich aus dieser Studie folgern, dass bei gleichem therapeutischen Erfolg etwas mehr als 40% aller NSAIDs bei Patienten mit muskuloskeletalen Schmerzproblemen (und das sind typischerweise die Hauptkonsumenten solcher Medikamente) innerhalb eines Jahres eingespart werden können, ohne dass der klinische Erfolg darunter leidet. Diese Einsparung hat zwei Seiten: sie hilft potenzielle Nebenwirkungen und damit Folgeprobleme zu reduzieren. Und sie führt zu einer direkten Kosteneinsparung. Zwar sind NSAIDs nicht schrecklich teuer, aber bei einer großen Zahl von Patienten mit muskuloskeletalen Schmerzproblemen fiele das dann doch ins Gewicht. Wichtiger scheint mir aber zu sein, dass diese Medikamentenklasse vor allem bei hoher Dosierung und Langzeitanwendung zu den potenziell gefährlichen gehört und damit die Vermeidung von Folgeproblemen im Vordergrund steht. Rechnet man konservativ nur mit den Arzneimittelausgaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes von 2017, die 633 Mio. für antientzündliche Medikamente betragen (beim Gesundheitsbericht auf „Ausgaben“, dann „Arzneimittel“, dann „Arzneimittel nach ATC Gruppen“ oder nach Roter Liste auswählen und sich die entsprechende Tabelle zusammenstellen lassen), dann läge das Einsparpotenzial nur bei Arzneimitteln bei etwa 250 Millionen, die Verhinderung von Nebenwirkungen und Komplikationen und deren Kosten nicht mit eingerechnet.

Man könnte noch ein zweites Beispiel durchdeklinieren: SSRIs, selektive Serotonin-Reuptake Inhibitoren, die sehr häufig an depressive Patienten ausgegeben werden und ein hohes Nebenwirkungspotenzial haben. Eine neuere Re-Analyse einer großen, unlängst publizierten Meta-Analyse 16, stellt diesen Medikamenten ein sehr schlechtes Zeugnis für ihr Wirkungs-Nebenwirkungsprofil aus und weist besagter ursprünglicher Analyse eine Reihe handwerklicher Fehler nach 17, ganz abgesehen davon, dass die Patienten aus den Studien mit denen in der klinischen Praxis kaum vergleichbar sind 18.  Die Wirkung ist, wenn man alle Studien, auch die unpublizierten, zusammenfasst gerade einmal eine Drittel-Standardabweichung und liegt damit erheblich unter der vom englischen Regulator geforderten halben Standardabweichung. Das Nebenwirkungspotenzial ist hoch. Peter Gøtzsche meint sogar, dass sie sehr gefährlich seien, weil sie häufig zu Selbstmord und Aggression führen, die nicht den Medikamenten zugerechnet werden 19.

Zu diesem Thema gibt es zwei positive Nicht-Inferioritätsstudien klassischer Homöopathie gegen Fluoxetin, ein SSRI. Die beiden Studien, die wir noch einmal gesondert besprechen werden, zeigen: Klassische Homöopathie funktioniert bei Depression genauso gut (oder schlecht) wie SSRIs.20,21  Wenn man bedenkt, dass diese Medikamente zu den am häufigsten verwendeten gehören, erkennt man leicht das Einsparpotenzial. Lt. Gesundheitsberichterstattung des Bundes werden knapp 900 Millionen Euro pro Jahr für Antidepressiva ausgegeben (siehe Link oben; allerdings ist dies eine größere Gruppe von Arzneimitteln und SSRIs sind nur eine Teilgruppe dieser Arzneimittel). Mit einer konservativen Schätzung würde der Ersatz der SSRIs durch homöopathische Therapie zu einem Einsparpotenzial von ca. 500 Millionen Euro führen. Das sind natürlich Phantastereien, weil das gegenwärtige System niemals zu solchen Veränderungen führen wird. Aber man erkennt daran die potenziellen Einsparmöglichkeiten. Ob das der Grund für die wachsende Aggressivität der Anti-Homöopathiekampagne sein könnte?

Für deutsche Verhältnisse gibt es keine wirklich repräsentativen Daten zur Wirtschaftlichkeit der Homöopathie. Die Studie, die von der Technikerkrankenkasse in Auftrag gegeben wurde, hat aus unserer Sicht einige gravierende Mängel. Weil dies technisch komplex ist, besprechen wir sie gesondert.

Wir fassen zusammen:

Es gibt insgesamt mindestens 14 Studien, die die Wirtschaftlichkeit der Homöopathie untersuchen. Alle Studien kommt zu einem positiven Ergebnis, wiewohl sicher noch Untersuchungsbedarf herrscht. 8 von diesen Studien attestieren der Homöopathie, dass sie klinisch bessere Ergebnisse wirtschaftlich günstiger erzeugt als konventionelle Versorgung. Vier Studien zeigen, dass die Homöopathie wirtschaftlich günstiger ist bei gleichen Ergebnissen und zwei Studien bescheinigen der Homöopathie höhere Kosten bei gleichem klinischem Ergebnis.

Wir haben zwei Studien genauer untersucht. Eine große holländische Studie, die über 6 Jahre alle Versicherten einer bestimmten Versicherung analysierte, zeigt: komplementäre Therapie, darunter auch die Homöopathie, ist etwa um 10% günstiger als konventionelle Versorgung bei gleichem klinischen Ergebnis. Auf Holland hochgerechnet hieße das ein Einsparpotenzial von 3,8 Milliarden Euro. Auf Deutschland hochgerechnet hätten wir ein Einsparpotenzial von ca. 18 Milliarden Euro. Eine neuere große französische Kohortenstudie belegt: Homöopathie erzeugt das gleiche klinische Ergebnis, führt aber zu erheblichen Einsparungen von mehr als 40% bei nichtsteroidalen Entzündungshemmern oder etwa 250 Millionen. Würde man das Einsparpotenzial der Homöopathie, das sich auch bei Antidepressiva belegen lässt, tatsächlich in die Kostenrechnung mit einpreisen, ein Potenzial von mindestens 500 Millionen, dann führt eigentlich kein Weg an der Schlussfolgerung vorbei: Homöopathie ist etwa gleich gut wie konventionelle Versorgung, aber günstiger. Ganz genau wissen wir es auf deutsche Verhältnisse angewandt noch nicht. Aber vielleicht sollten all die, die das bestreiten, einmal darauf hinwirken, dass die Sache wirklich sorgfältig untersucht wird. Denn so wie die Dinge liegen, liegt die Beweislast bei denen, die das Gegenteil behaupten und die Homöopathie aus der Versorgungslandschaft gestrichen sehen wollen.

Referenzen

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