Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Homöopathie – Teil 3

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Harald Walach

Wir haben in den beiden ersten Teilen dieser Serie die rechtliche Situation der Zulassung und Prüfung von Homöopathika im deutschen Arzneimittelrecht, sowie die Frage der Wirksamkeit untersucht. Nun widmen wir uns der Frage der

Wirtschaftlichkeit der Homöopathie

Diese Frage hat zum ersten Mal ausführlicher das Schweizerische Programm zur Evaluation der Komplementärmedizin, ein staatlich initiiertes Evaluationsprogramm unter die Lupe genommen, in dessen Review Board ich damals war. 1,2 Die Schweizer haben u.a. als Resultat dieses Evaluationsprogrammes das Recht auf komplementärmedizinische Behandlung als einzige Nation der Welt, soweit ich weiß, in ihre Verfassung aufgenommen. Einer der leitenden Beamten des Bundesamtes für Gesundheit, der für dieses Programm zuständig war, hatte mir damals in einer email geschrieben: „Die Frage ob Komplementärmedizin wissenschaftlich begründet und wirtschaftlich ist, ist keine wissenschaftliche Frage, sondern eine politische.“ Das war wenigstens ehrlich und hat die Sache auf den Punkt gebracht. Trotz seinen heftigen Bemühungen die Komplementärmedizin insgesamt zu desavouieren war das Ergebnis damals weitgehend positiv und die Kosten vieler komplementärmedizinischer Behandlungen, u.a. der Homöopathie, werden seither von den Versicherungen der Schweiz übernommen. Der Health Technology Assessment Report, also die globale Einschätzung von Wirksamkeit und Brauchbarkeit für das Gesundheitssystem, fiel damals positiv aus 3.

Seither sind einige Studien zum Thema erschienen, speziell zur Wirtschaftlichkeit der Homöopathie. Diese besprechen wir nicht alle einzeln, sondern greifen ein paar interessante Daten heraus. Einen Überblick gibt eine systematische Review-Arbeit von Petter Viksveen und Kollegen aus Norwegen 4.

Überblick

Diese Autoren suchten systematisch die Literatur ab und fanden insgesamt 14 Studien, die homöopathische Interventionen auf Wirtschaftlichkeit hin untersuchten. 8 von diesen Studien fanden, dass die homöopathisch behandelten Patienten besseren Gesundheitszustand aufwiesen und dass diese Behandlungen billiger waren. Bei vier Studien zeigte sich, dass die Verbesserungen in der Homöopathiegruppe mindestens so gut wie in der konventionell behandelten Gruppe war und die Kosten vergleichbar. Und zwei Studien fanden, dass die Kosten für die homöopathische Behandlung größer waren, aber die Ergebnisse mindestens gleich gut.

Bevor wir uns zwei Studien genauer ansehen, eine davon im Review von Viksveen enthalten, die andere nicht, noch ein paar Gedanken zum Kostenbegriff in dieser Frage:

Kostentypen

Kosten entstehen ja grundsätzlich auf mindestens vierfache Art und Weise:

  1. Zum einen muss irgendwer den ärztlichen Zeitaufwand bezahlen. Der ist bei Ärzten, die in der kassenärztlichen Praxis arbeiten in Deutschland durch die Pauschale abgedeckt, und homöopathische Vertragsärzte erhalten im Rahmen entsprechender Verträge mit Krankenkassen oft noch ein Zusatzhonorar z.B. für ausführlichere Exploration oder Gespräche; dieses deckt meistens bei klassisch homöopathisch arbeitenden Ärzten den Aufwand nicht. Aus diesem Grund sind viele homöopathische Ärzte in Deutschland privat tätig. In diesem Falle bezahlen die Patienten die Ärzte selber; allenfalls Privatversicherungen oder Zusatzversicherungen übernehmen die Kosten. Diese Kosten tauchen nicht in den Evaluationen auf, auch weil die Länder ganz unterschiedliche Abrechnungsmodi haben.
  2. Dann kommen die Kosten für Arzneimittel hinzu. Diese sind relativ niedrig, da klassisch homöopathische Ärzte tendenziell mit Hochpotenzen arbeiten, die man selten einnimmt und daher auch keine hohen Kosten verursachen. Auch wenn man eher teurere Komplexhomöopathika nimmt, sind die Kosten überschaubar. In Deutschland werden sie für Kinder von der Kasse übernommen, wenn die Verordnung von einem Kassenarzt kommt. Homöopathie hat hier einen Vorteil und damit ein Einsparpotenzial gegenüber konventionellen Pharmaka, die tendenziell eher teurer sind und gerade bei chronischen Problemen tendenziell eher länger eingenommen werden.
  3. Kosten für Krankenhausaufenthalte, entweder weil eine ambulante Behandlung nicht ausreicht, oder weil dabei komplexere Probleme entdeckt werden, oder weil die Krankheit aufgrund einer schlechten ambulanten Behandlung zu einem stationären Aufenthalt führt, sind nicht immer erfasst und wären eine eigene wichtige Kategorie. Bei uns in Deutschland kommen noch Reha-Aufenthalte hinzu, die von einem anderen Kostenträger bezahlt werden und daher normalerweise in Kostenevaluationen nicht enthalten sind.
  4. Weitere und indirekte Kosten durch Krankschreibungen, Arbeitsausfall und sozioökonomische Folgekosten sind nur selten gut berechenbar und nicht immer in den ökonomischen Evaluationen enthalten.

Meines Wissens überhaupt nicht untersucht sind die potenziellen präventiven Effekte. Wie wir sehen werden, nehmen homöopathisch behandelte Patienten in der Regel weniger konventionelle Arzneimittel ein. Da diese aufgrund ihres Nebenwirkungspotenzial nicht selten zu weiteren Erkrankungen führen, die man meistens nicht mit der Einnahme von Medikamenten in Verbindung bringt, sondern als Neuerkrankungen einstuft, die wieder durch neue Interventionen behandelt werden, fällt dieser Aspekt bei der ganzen Betrachtung ganz unter den Tisch.

Versicherte einer holländischen Versicherung verursachen unter komplementärmedizinischer Behandlung 10% weniger Kosten bei vergleichbarem klinischen Ergebnis

Eine große Untersuchung von Baars und Kooreman aus Holland hatte die Möglichkeit, alle Kostendaten einer Krankenversicherung zu untersuchen. 5 Mehr als 1,5 Millionen Versicherte oder 98,8% waren bei konventionellen Ärzten und die restlichen 1,2% oder 18.862 Patienten bei komplementärmedizinisch tätigen Ärzten in Behandlung. Dies waren vor allem anthroposophische Ärzte, homöopathische und solche mit Akupunkturausbildung. Ärzte mit unklarer Zuordnung und ihre Patienten wurden in dieser Analyse nicht berücksichtigt. Die Autoren verglichen die Kosten und hatten ein hartes Kriterium zu den klinischen Ergebnissen: Mortalität. Denn man könnte ja argumentieren: Natürlich haben wir weniger Kosten, wenn die Ärzte schlecht behandeln, notwendige Maßnahmen unterlassen und damit ihre Patienten einer schlechteren Versorgung aussetzen. Das würde sich dann in unterschiedlichen Sterblichkeitsziffern zeigen. Genau das ist nicht der Fall. Die Mortalitätsraten sind bei beiden Ärztegruppen gleich. Aber die Kosten sind bei den komplementärmedizinisch tätigen Ärzten geringer, nämlich um 192 € pro Patient oder um 10%. Dies ist vor allem auf niedrigere Kosten am Ende des Lebens zurückzuführen, dort wo nämlich die meisten Kosten entstehen. Das Einsparpotenzial auf Holland hochgerechnet: 3.78 Milliarden Euro würden die Holländer sparen, wenn alle Holländer komplementärmedizinisch behandelt würden. Das bezieht sich auf 16.8 Millionen Einwohner. Fiktive Hochrechnung für Deutschland mit ca. 80 Millionen Einwohner: etwa 18 Milliarden Euro Einsparpotenzial.

Wir wissen leider nichts über den generellen Gesundheitszustand dieser Patienten, weil als einziger klinischer Parameter die Mortalität erhoben wurde. Die Studie ist deswegen interessant, weil sie einen Zeitraum von 6 Jahren überblickt und die gesamte Population einer holländischen Versicherung. Allerdings kann man aus diesen Daten die Effekte für die Homöopathie nicht herausholen, da sie mit denen der gesamten komplementärmedizinischen Gruppe zusammen verarbeitet wurde. Dieses Problem hat die französische EPI3 Kohorte gelöst 6,7.

Die EPI – 3 Kohortenstudie: Muskuloskeletale Probleme

In Frankreich gibt es traditionell viele homöopathische Ärzte, die im Rahmen der staatlichen Krankenversicherung arbeiten.

Die EPI-3-Kohortenstudie erfasst eine repräsentative Gruppe französischer Ärzte im staatlichen Versorgungssystem. Solche die rein konventionell praktizierten, solche die rein homöopathisch praktizierten und solche mit verschiedenen anderen Methoden der Komplementärmedizin oder mit einer Mischung. Insgesamt wurde eine repräsentative Stichprobe von  825 Ärzten eingeschlossen. Das ist wichtig, denn durch die repräsentative Stichprobenziehung und zufällige Patientenziehung bei den Ärzten wurde eine hohe Aussagekraft für die reale Versorgung erreicht. Für unterschiedliche Krankheitsdiagnosen wurden zufällig Ziehungstage festgelegt und an diesen Tagen befragte ein ausgebildeter Mitarbeiter in den entsprechenden Arztpraxen bis zu 15 Patienten im Wartezimmer, die in die entsprechende Diagnosekategorie fielen. Dokumentiert wurden in der EPI-3 Kohorte insgesamt 100 Diagnosen bei 8559 Patienten, zunächst in einer Basiserhebung und dann nach 3, 6 und 12 Monaten in einem Telefoninterview nochmals. Als klinisches Erfolgsmaß wurde die Kurzform eines allgemeinen Funktions- oder Lebensqualitätsfragebogen, der SF12 verwendet, und noch ein spezialisierter Funktionsfragebogen. Die Fragebögen wurden anfangs von den Patienten selbst ausgefüllt und nach einem Jahr in einem Telefoninterview erhoben. Die Ärzte dokumentierten die Diagnosen. Der Medikamentenverbrauch wurde über ein sog. unterstütztes Erinnerungsinterview erhoben, bei dem Patienten nach den Namen entsprechender Arzneimittel anhand von bekannten Beispielen gefragt werden, und der Verbrauch wird dokumentiert.

In dieser Publikation wurde die in Frankreich am häufigsten in der Allgemeinpraxis behandelte Diagnose, Muskuloskeletale Probleme, untersucht 6,7. Darunter sind alle nicht direkt auf eine akute oder andere Erkrankung zurückzuführenden Schmerzprobleme des Muskel- und Skelettsystems zu verstehen, typischerweise also etwa Rückenschmerzen, Nacken- und Schulterschmerzen, Gelenkprobleme aufgrund von rheumatischen Problemen usw.  erfasst. Akut entzündliche Probleme, solche aufgrund von Infektionen oder Krebserkrankungen waren ausgeschlossen. Dies ist also eine große, heterogene Gruppe von Krankheiten, deren gemeinsamer Nenner Schmerzen, meistens chronische, sind.

Insgesamt 371 Patienten mit solchen muskulo-skeletalen Problemen wurden homöopathisch und 272 rein konventionell behandelt; die größte Gruppe machen die Patienten mit einer gemischten Behandlungsform aus, nämlich 510.

Die Patienten der homöopathisch arbeitenden Ärzte waren in der Regel gut mit den anderen vergleichbar, waren allerdings häufiger Frauen, besser gebildet, hatten weniger Übergewicht, aber eher chronische Probleme. Was wir aus anderen Studien wissen, bestätigt sich also hier: Homöopathie wird eher von Gebildeten, mehr von Frauen und vor allem von Patienten gesucht, die schon länger an Problemen leiden und anderswo oft erfolglos behandelt wurden 8,9. Die Ausgangssituation der Patienten war in allen Gruppen etwa gleich, allerdings hatten die Homöopathie-Patienten tendenziell bessere Ausgangswerte.

Diese Unterschiede kontrollierten die Forscher über einen sog. „Propensity Score“. 10 Das ist eine statistische Methode, mit der in naturalistischen, nicht-randomisierten Studien die Unterschiede, die sich aufgrund der natürlichen Auswahl ergeben, statistisch kontrolliert werden können. Denn Menschen, die sich für homöopathische Therapie entscheiden sind vermutlich in vielen Eigenschaften, auch solchen, die nicht erfasst wurden, anders als solche, die sich für konventionelle Therapie entscheiden. Solche Unterschiede versucht man normalerweise durch den Kunstgriff der Zufallszuteilung zu vermeiden und meistens funktioniert das auch gut. Wenn aber Menschen nicht per Zufall aufgeteilt werden können, weil es sich eben um natürliche Merkmale handelt – Lebensstilentscheidungen etwa oder eben Arztwahl – ,dann muss man sich anders behelfen. Bei der Propensity Score Analyse wird aus den bekannten Merkmalen mit Hilfe einer statistischen Vorhersagemethode, einer sog. Regression, errechnet, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass jemand aufgrund der bekannten Merkmale in einer der beiden Gruppen ist. Damit kann man dann einen Wert bilden, mit dem man entweder die Auswertung gewichten kann oder eine Paarung von ähnlichen Patienten in den beiden Gruppen aufgrund ihrer Rangfolge vornehmen kann. Damit kann man dann statistisch weiterrechnen. Hier wurde dann ein lineares Modell angewendet, mit dem die Unterschiedlichkeit der Veränderung erfasst wurde. Statistisch ist das also eine Studie, deren Auswertung auf der Höhe der Kunst liegt.

Es zeigt sich: Insgesamt ist die Besserung in allen Gruppen ungefähr gleich. Die Besserung der Patienten, die bei Einschluss nicht an chronischen Problemen leiden ist in der Homöopathiegruppe leicht geringer. Die Besserung der chronischen Patienten eher etwas größer, aber die Unterschiede sind nicht signifikant.

Was aber sehr deutlich ist: Die Patienten der Homöopathiegruppe verbrauchen nach einem Jahr fast um die Hälfte weniger nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen, sog. NSAIDs. Das sind klassische Entzündungshemmer, die am häufigsten verschriebene Kategorie von Medikamenten – aber auch die Einzelkategorie von Medikamenten, auf deren Konto die häufigsten Todesfälle gehen, die durch Medikamente verursacht wurden 11-15. Die Odds Ratio für die Einsparung gegenüber konventioneller Therapie beträgt nach einem Jahr 0.56, also 44% weniger bei den chronischen Patienten und 0.58, also 42% bei denen, die anfangs mit einem akuten Problem kamen. In der gemischten Gruppe lagen die Werte dazwischen.

Die Autoren der EPI3-Studie folgern: der Behandlungserfolg ist gleich, aber der Verbrauch an NSAIDs ist bei den homöopathisch behandelten Patienten um mehr als 40% reduziert. Nachdem der Funktionsstatus der Patienten am Ende der Behandlung vergleichbar ist, und in diesen gehen auch die Beschreibung der Schmerzen ein, kann das eigentlich nur bedeuten, dass die Behandlung der homöopathischen Ärzte in etwa den gleichen Effekt hat wie die konventionelle Behandlung durch Schmerzmittel. Bei Patienten, bei denen die Homöopathie nicht gut funktioniert, ist anzunehmen, dass sie eben weiterhin zu NSAIDs greifen.

Was heißt das nun für die Wirtschaftlichkeit der Homöopathie? Offenkundig lässt sich aus dieser Studie folgern, dass bei gleichem therapeutischen Erfolg etwas mehr als 40% aller NSAIDs bei Patienten mit muskuloskeletalen Schmerzproblemen (und das sind typischerweise die Hauptkonsumenten solcher Medikamente) innerhalb eines Jahres eingespart werden können, ohne dass der klinische Erfolg darunter leidet. Diese Einsparung hat zwei Seiten: sie hilft potenzielle Nebenwirkungen und damit Folgeprobleme zu reduzieren. Und sie führt zu einer direkten Kosteneinsparung. Zwar sind NSAIDs nicht schrecklich teuer, aber bei einer großen Zahl von Patienten mit muskuloskeletalen Schmerzproblemen fiele das dann doch ins Gewicht. Wichtiger scheint mir aber zu sein, dass diese Medikamentenklasse vor allem bei hoher Dosierung und Langzeitanwendung zu den potenziell gefährlichen gehört und damit die Vermeidung von Folgeproblemen im Vordergrund steht. Rechnet man konservativ nur mit den Arzneimittelausgaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes von 2017, die 633 Mio. für antientzündliche Medikamente betragen (beim Gesundheitsbericht auf „Ausgaben“, dann „Arzneimittel“, dann „Arzneimittel nach ATC Gruppen“ oder nach Roter Liste auswählen und sich die entsprechende Tabelle zusammenstellen lassen), dann läge das Einsparpotenzial nur bei Arzneimitteln bei etwa 250 Millionen, die Verhinderung von Nebenwirkungen und Komplikationen und deren Kosten nicht mit eingerechnet.

Man könnte noch ein zweites Beispiel durchdeklinieren: SSRIs, selektive Serotonin-Reuptake Inhibitoren, die sehr häufig an depressive Patienten ausgegeben werden und ein hohes Nebenwirkungspotenzial haben. Eine neuere Re-Analyse einer großen, unlängst publizierten Meta-Analyse 16, stellt diesen Medikamenten ein sehr schlechtes Zeugnis für ihr Wirkungs-Nebenwirkungsprofil aus und weist besagter ursprünglicher Analyse eine Reihe handwerklicher Fehler nach 17, ganz abgesehen davon, dass die Patienten aus den Studien mit denen in der klinischen Praxis kaum vergleichbar sind 18.  Die Wirkung ist, wenn man alle Studien, auch die unpublizierten, zusammenfasst gerade einmal eine Drittel-Standardabweichung und liegt damit erheblich unter der vom englischen Regulator geforderten halben Standardabweichung. Das Nebenwirkungspotenzial ist hoch. Peter Gøtzsche meint sogar, dass sie sehr gefährlich seien, weil sie häufig zu Selbstmord und Aggression führen, die nicht den Medikamenten zugerechnet werden 19.

Zu diesem Thema gibt es zwei positive Nicht-Inferioritätsstudien klassischer Homöopathie gegen Fluoxetin, ein SSRI. Die beiden Studien, die wir noch einmal gesondert besprechen werden, zeigen: Klassische Homöopathie funktioniert bei Depression genauso gut (oder schlecht) wie SSRIs.20,21  Wenn man bedenkt, dass diese Medikamente zu den am häufigsten verwendeten gehören, erkennt man leicht das Einsparpotenzial. Lt. Gesundheitsberichterstattung des Bundes werden knapp 900 Millionen Euro pro Jahr für Antidepressiva ausgegeben (siehe Link oben; allerdings ist dies eine größere Gruppe von Arzneimitteln und SSRIs sind nur eine Teilgruppe dieser Arzneimittel). Mit einer konservativen Schätzung würde der Ersatz der SSRIs durch homöopathische Therapie zu einem Einsparpotenzial von ca. 500 Millionen Euro führen. Das sind natürlich Phantastereien, weil das gegenwärtige System niemals zu solchen Veränderungen führen wird. Aber man erkennt daran die potenziellen Einsparmöglichkeiten. Ob das der Grund für die wachsende Aggressivität der Anti-Homöopathiekampagne sein könnte?

Für deutsche Verhältnisse gibt es keine wirklich repräsentativen Daten zur Wirtschaftlichkeit der Homöopathie. Die Studie, die von der Technikerkrankenkasse in Auftrag gegeben wurde, hat aus unserer Sicht einige gravierende Mängel. Weil dies technisch komplex ist, besprechen wir sie gesondert.

Wir fassen zusammen:

Es gibt insgesamt mindestens 14 Studien, die die Wirtschaftlichkeit der Homöopathie untersuchen. Alle Studien kommt zu einem positiven Ergebnis, wiewohl sicher noch Untersuchungsbedarf herrscht. 8 von diesen Studien attestieren der Homöopathie, dass sie klinisch bessere Ergebnisse wirtschaftlich günstiger erzeugt als konventionelle Versorgung. Vier Studien zeigen, dass die Homöopathie wirtschaftlich günstiger ist bei gleichen Ergebnissen und zwei Studien bescheinigen der Homöopathie höhere Kosten bei gleichem klinischem Ergebnis.

Wir haben zwei Studien genauer untersucht. Eine große holländische Studie, die über 6 Jahre alle Versicherten einer bestimmten Versicherung analysierte, zeigt: komplementäre Therapie, darunter auch die Homöopathie, ist etwa um 10% günstiger als konventionelle Versorgung bei gleichem klinischen Ergebnis. Auf Holland hochgerechnet hieße das ein Einsparpotenzial von 3,8 Milliarden Euro. Auf Deutschland hochgerechnet hätten wir ein Einsparpotenzial von ca. 18 Milliarden Euro. Eine neuere große französische Kohortenstudie belegt: Homöopathie erzeugt das gleiche klinische Ergebnis, führt aber zu erheblichen Einsparungen von mehr als 40% bei nichtsteroidalen Entzündungshemmern oder etwa 250 Millionen. Würde man das Einsparpotenzial der Homöopathie, das sich auch bei Antidepressiva belegen lässt, tatsächlich in die Kostenrechnung mit einpreisen, ein Potenzial von mindestens 500 Millionen, dann führt eigentlich kein Weg an der Schlussfolgerung vorbei: Homöopathie ist etwa gleich gut wie konventionelle Versorgung, aber günstiger. Ganz genau wissen wir es auf deutsche Verhältnisse angewandt noch nicht. Aber vielleicht sollten all die, die das bestreiten, einmal darauf hinwirken, dass die Sache wirklich sorgfältig untersucht wird. Denn so wie die Dinge liegen, liegt die Beweislast bei denen, die das Gegenteil behaupten und die Homöopathie aus der Versorgungslandschaft gestrichen sehen wollen.

Referenzen

  1. Walach H. The Swiss program for the evaluation of complementary medicine (PEK). Journal of Alternative & Complementary Medicine 2006; 12: 231-2.
  2. Walach H, Linde K, Eichenberger R, Stalder H, Børlum Kristensen F, Kleijnen J. Swiss Complementary Medicine Evaluation Programme: Summary consensus statement of the Review Board of the Swiss complementary Medicine Evaluation Programme (Programm Evaluation Komplementärmedizin, PEK) regarding the PEK process and products. Homeopathy 2006; 95: 28-30.
  3. Bornhöft G, Matthiessen PF, editors. Homeopathy in Healthcare: Effectiveness, Appropriateness, Safety, Costs. Heidelberg: Springer; 2012.
  4. Viksveen P, Dymitr Z, Simoens S. Economic evaluations of homeopathy: a review. European Journal of Health Economics 2014; 15: 157-74.
  5. Baars EW, Kooreman P. A 6-year comparative economic evaluation of healthcare costs and mortality rates of Dutch patients from conventional and CAM GPs. BMJ Open 2014; 4: e005332.
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  7. Grimaldi-Bensouda L, Begaud B, Lert F, et al. Benchmarking the burden of 100 diseases: results of a nationwide representative survey within general practices. BMJ Open 2011; 1(2): e000215.
  8. Güthlin C, Lange O, Walach H. Measuring the effects of acupuncture and homoeopathy in general practice: An uncontrolled prospective documentation approach. BMC Public Health 2004; 4(6).
  9. Witt CM, Lüdtke R, Baur R, Willich SN. Homeopathic medical practice: Long term results of a cohort study with 3981 patients. BMC Public Health 2005; 5: 115.
  10. Rosenbaum PR, Rubin DB. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika 1983; 70: 41-55.
  11. Bouck Z, Mecredy GC, Ivers NM, et al. Frequency and associations of prescription nonsteroidal anti-inflammatory drug use among patients with a musculoskeletal disorder and hypertension, heart failure, or chronic kidney disease. JAMA Internal Medicine 2018.
  12. Gor AP, Saksena M. Adverse drug reactions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in orthopedic patients. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics 2011; 2: 26-9.
  13. Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, et al. A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use. American Journal of Gastroenterology 2005; 100(8): 1685-93.
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  16. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet 2018; 391(10128): 1357-66.
  17. Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ Open 2019; 9(6): e024886.
  18. Kirsch I, Huedo-Medina TB, Pigott HE, Johnson BT. Do outcomes of clinical trials resemble those “real world” patients? A reanalysis of the STAR*D antidepressant data set. Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice 2018; 5(4): 339-45.
  19. Gøtzsche PC. Deadly Psychiatry and Organised Denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.
  20. Grimaldi-Bensouda L, Abenhaim L, Massol J, et al. Homeopathic medical practice for anxiety and depression in primary care: the EPI3 cohort study. BMC Complementary and Alternative Medicine 2016; 16(1): 1-9.
  21. Adler UC, Paiva NMP, Cesar AT, et al. Homeopathic individualized Q-potencies versus fluoxetine for moderate to severe depression: double-blind, randomized non-inferiority trial. eCAM 2009; doi:10.1093/ecam/nep114.
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Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Homöopathie – Teil 2

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Harald Walach

Wir haben im ersten Teil dieser Serie die rechtliche Situation der Zulassung und Prüfung von Homöopathika im deutschen Arzneimittelrecht untersucht und kommen nun zum zweiten Teil:

Wirksamkeit der Homöopathie

Methodische Vorüberlegungen

Der Gesetzgeber, so sahen wir, geht von der klinischen Wirksamkeit der Homöopathie aus. Deswegen müssen einzelne Phase-3-Studien zur Wirksamkeit für klassisch-homöopathische Arzneimittel, also solche, die als Einzelarzneien verordnet werden, nicht vorgelegt werden. Nur indikationsbezogene Arzneien müssen solche Belege vorlegen und tun dies auch. Wie aber steht es mit der Wirksamkeit der Homöopathie im klassischen Sinne, also der Überlegenheit von Homöopathie gegenüber Placebo oder der vergleichbaren Wirksamkeit gegenüber Standardtherapien?

Bevor wir das diskutieren nochmals eine Erinnerung:

Phase-3-Studien, die die Wirksamkeit einer Substanz gegenüber Placebo oder einer Standardanwendung testen sind immer Studien, die eine Patientengruppe mit einer definierten Diagnose einschließen und dort eine Anwendung testen. Das ist relativ einfach. Alle Patienten erhalten das gleiche Medikament oder die gleiche Anwendung, verglichen mit einem Placebo oder einer Standardbehandlung. Die Zuteilung der Patienten auf die Gruppen erfolgt zufällig und idealerweise sind die Patienten und Behandler verblindet und wissen nicht, wer was erhält.

Dieses Studienmodell wurde nun auch auf die Homöopathie angewandt. Allerdings muss man dabei folgendes bedenken: Wenn man Patienten mit einer Diagnose in eine Studie einschließt, dann wird es selten nur ein Homöopathikum geben, das für alle Patienten indiziert ist. Man hat im Prinzip drei Möglichkeiten:

  1. Man verwendet keine eigentliche, individualisierte Homöopathie, bei der ja nach der besten Passung der Symptome ein Arzneimittel aus einer Fülle von mehr als 1.500 Arzneien auszuwählen wäre. Sondern man nimmt eines der auf dem Markt befindlichen oder zuzulassenden Komplexhomöopathika, bei denen eine Mischung aus möglicherweise in Frage kommenden Arzneien zu einer Arznei mit Indikation verwendet wird. Dann wird z.B. Arnica, Rhus toxicodendron, Ruta und Bellis perennis, meistens in eher niedrigen Potenzen, zu einer Fertigarznei gemischt und bei Patienten mit Zerrungen und Prellungen verwendet. Diese Verwendung kommt der konventionellen Art der Therapie nahe und ist meist für akute Fälle gedacht. Solche Studien gibt es eine ganze Reihe, z.B. 1.
  2. Man definiert eine oder mehrere, häufig bei einer Krankheit in Frage kommender Arzneien und deren Arzneimittelbild und schließt dann nur solche Patienten ein, die dieses Arzneimittelbild haben. Das war etwa bei der Fibromyalgie-Studie von Peter Fisher der Fall2, oder bei der Kopfschmerzstudie von Brigo, die von Whitmarsh wiederholt wurde3,4. Man kommt damit einer klassisch-homöopathischen Anwendung, also einer Individualisierung, relativ nahe, schließt aber zum einen relativ viele in Frage kommende Patienten und Arzneimittel aus und wird bei der Definition der Arzneien möglicherweise Symptome übersehen oder unscharf werden.
  3. Man erlaubt die volle Individualisierung, also so, wie sie in der klassisch-homöopathischen Praxis vorgenommen wird und damit alle Arzneien bei Patienten mit einer bestimmten Diagnose. Aber der Arzt muss verblindet werden und weiß also nicht, ob der Patient nun seine Verordnung erhalten hat oder Placebo. Da solche Studien meistens bei Patienten mit chronischen oder komplexeren Störungen durchgeführt werden, ist eine einzige Verordnung selten ausreichend. Der Arzt muss also entweder seine Verordnung wiederholen, oder das Arzneimittel wechseln, wenn die erste Verordnung nicht passend war. Diese Entscheidung muss er oder sie aufgrund der Berichterstattung des Patienten nach einigen Wochen treffen. Weil er aber nicht weiß, ob der Patient sein Arzneimittel erhalten hat oder Placebo, ist diese Entscheidung alles andere als trivial und bildet auch die normale klinische Realität nicht ab, weswegen sie allen Verordnern ein hohes Maß an Kenntnis und Sicherheit abverlangt und zu eigenen Problemen führt. 5

Natürlicherweise sind Studien des Typs c), also der voll individualisierten Homöopathie selten und wenn sie vorkommen meistens eher kurz. Eine Variante ist ein Studientyp, bei dem zunächst ohne Verblindung bei Patienten die richtige Arznei gesucht wird und dann in einem verblindeten Schema weitergemacht wird.6 Die meisten vorliegenden Studien fallen in die Kategorie a) – bewährte Indikation – oder b) – Definition einiger weniger Arzneien.

Diese Situation hat folgende Konsequenzen: Die klassische, individualisierte Homöopathie, so wie sie in der klinischen Praxis verwendet wird, ist bislang eher wenig, eher schlecht und eher nur in kurzzeitigen Studien untersucht. Sie wurde in Langzeitbeobachtungen untersucht, also in offenen Dokumentations- oder Beobachtungsstudien, und zeigt dort einen klinischen Effekt bei etwa 75% der Patienten.7 Anders ausgedrückt: Wer mit einem chronischen Problem zu einem homöopathischen Arzt geht, der individualisiert behandelt, hat eine relativ hohe Chance, nämlich in 3 von 4 Fällen, eine klinisch relevante Besserung zu erleben. Die Frage ist: Ist dieser klinische Erfolg die Folge der homöopathischen Arzneien, die Folge der therapeutischen Interaktion, die Folge eines gigantischen Placebo-Effektes oder einer Mischung aus diesen. Wahrscheinlich ist es eine Interaktion all dieser Effekte. Für den Patienten (und das Gesundheitssystem) ist es allerdings eigentlich völlig unerheblich, wie der Effekt zustande kommt, solange er zuverlässig, einigermaßen kostengünstig und ohne große Nebenwirkungen und Gefahren zustande kommt.

Insofern ist die Frage, ob homöopathische Arzneien nun von Placebo verschieden sind, eigentlich eine sehr spezielle, akademische, aber natürlich höchst interessante Frage. Wenn wir nun die Studienlage betrachten, muss uns dies klar sein. Denn verblindete klinische Studien untersuchen nur diese Frage, sonst nichts. Und im Fall der Homöopathie haben sie meist eine vereinfachte Form der Homöopathie untersucht, nämlich bewährte Indikationen (a) und verkürzte Individualisierung (b).

Meta-Analysen

Klassischerweise werden Fragen nach der generellen Wirksamkeit („efficacy“) wie gesagt in einzelnen verblindeten, placebo-kontrollierten Studien untersucht oder in Studien, die gegen einen klinischen Standard vergleichen. Da einzelne Studien aber immer auch anfällig für Fehler und zufällige Schwankungen sind, führt man Meta-Analysen durch. In solchen Meta-Analysen werden die Effekte der einzelnen Studien statistisch zusammengefasst, und durch die größere Zahl der Studien und damit natürlich auch der Patienten und Behandlungstypen wird eine robustere Schätzung des Effektes und seiner statistischen Absicherung möglich.

Solche Meta-Analysen gibt es für die Homöopathie eine ganze Reihe. Ich fasse in der Tabelle die wichtigsten zusammen. Das sind solche, die entweder neue und innovative Aspekte eingebracht haben oder aber in der Literatur einflussreich waren. Daneben gibt es eine Reihe von Teil-Analysen, oder Meta-Analysen von Teilbereichen, die ich ausklammere.

Autoren Anzahl Studien/
ausgewertet
Ergebnis
Linde et al. 1997 8 119/89 OR = 2.45/1.78*
Kommentar:Relativ robust; Effekt für methodisch bessere Studien geringer
Cucherat et al. 2000 9 118/17 p < 0.00036
Kommentar:Sehr konservative und technisch unzulängliche Zusammenfassung der Signifikanzen
Shang et al. 2005 10 110/8 Kein Effekt
Kommentar:Wenn man nur 8 Studien berücksichtigt kein Effekt, sonst schon
Lüdtke&Rutten 2008 11 110/21 OR = 0.76*
Kommentar:Re-Analyse der Daten von Shang und Sensitivitätsanalyse. 21 Studien mit der besten Qualität ergeben einen signifikanten Effekt. Wenn man die Studien der Größe nach ordnet (wie Shang), dann findet man ab 14 eingeschlossenen Studien immer einen signifikanten Effekt
Mathie et al. 2014 12 32/22 OR = 1.53 (1.98)*
Kommentar:Nur Studien mit individualisierter Homöopathie
*= signifikantes Ergebnis

Linde et al. 1997

Die erste dieser Analysen war die von Klaus Linde und Kollegen. Sie recherchierte alle damals vorhandenen placebo-kontrollierten Studien und fand immerhin 119, eine Zahl die schon damals sowohl Befürworter als auch Kritiker überraschte. Zusammengefasst ergibt sich eine signifikante Effektstärke mit einer Odds Ratio (OR) von 2.45, die auf 1.78 schrumpft, aber immer noch signifikant ist, wenn man nur die besten Studien nimmt.

Eine Odds Ratio ist eine Effektstärke, die das Verhältnis von therapeutischen Erfolgen und Misserfolgen in der Behandlungs- und Kontrollgruppe abbildet, also dichotome Maße zusammenfasst. Je nachdem, wie das Verhältnis gebildet wird, sind Werte über 1, wie hier, oder kleiner als 1, wie bei Lüdtke, Indikatoren für Erfolg. Hier bedeutet die OR = 2.45, dass Patienten in der Homöopathiegruppe 2.45 mal so häufig Erfolg hatten, oder 1.78 mal in den Studien, die höhere methodische Qualität aufwiesen. Beide Effektstärken waren signifikant. Allerdings zeigte sich eine lineare Abnahme des Effektes, je höher die methodische Güte der Studie war.

Verschiedene Validitätstypen

Dazu muss man folgendes wissen: die methodische Güte einer Studie ist kein eindeutiges Merkmal, wie die Farbe eines Autos. Es gibt zwar Kriterien, wie Verblindung, oder Randomisierung, etc. Diese bilden aber nur die sog. interne Validität ab, also die Sicherheit, mit der man sich auf die Schlussfolgerungen einer Studie verlassen kann. Wichtig ist aber auch die externe Validität, also die Anwendbarkeit, und die Modellvalidität, also die Sorgfalt, mit der eine Studie die zu untersuchende Therapie abgebildet hat. Interne und externe Validität sind eigentlich inkompatibel 13, d.h. man kann sie praktisch nicht in ein und der selben Studie optimieren sondern braucht dafür unterschiedliche Studientypen, und Modellvalidität ist sehr schwer zu fassen. Der Befund, den Klaus Linde und Kollegen dokumentieren, dass mit steigender interner Validität die Effekte kleiner werden ist ein wohlbekannter Effekt, der praktisch überall zu beobachten ist. Immerhin hatten auch noch die besten Studien eine signifikante Effektstärke. Diesen Befund haben zwar dann in der Folge verschiedene Autoren durch Sekundärpublikationen versucht zu relativieren. Das geht immer und wurde auch hier so gemacht, indem man eben Gründe sucht, um Studien nicht einzuschließen und dann eben nur die 5 oder 3 besten Studien nimmt. Dann verschwindet die Signifikanz der Effekte, weil sich die Variabilität vergrößert und die statistische Mächtigkeit abnimmt. Aber solche Strategien halte ich nicht für wissenschaftlich lauter, weswegen ich sie auch nicht weiter bespreche.

Cucherat et al. 2000

Die Analyse von Cucherat und Kollegen entstammte einem größeren Evaluationsprojekt und der Publikation ist anzumerken – und die Autoren machen auch keinen Hehl daraus, dass man versuchte mit allen Mitteln die verblüffende Signifikanz des Gesamtergebnisses zu reduzieren. Die Zusammenfassung selber ist vom Standpunkt der Meta-Analyse schwach, weil keine Effektstärken zusammengefasst wurden sondern eine extrem konservative Methode verwendet wurde, um die zusammengefasste Signifikanz zu dokumentieren. Das entsprach eigentlich schon damals nicht dem Stand der Kunst und tut es heute noch weniger. Die Autoren reduzierten den Gesamtpool an Studien auf die 17 besten und auch die kommen noch auf ein insgesamt signifikantes Ergebnis. Das schwindet erst dann, wenn man nur die 5 oder 3 allerbesten nimmt, aber dann hat man, wie schon oben besprochen, eben das Problem, dass man hohe Variabilität mit reduzierter statistischer Mächtigkeit paart. Das ist eine schlechte und technisch auch nicht empfohlene Methode, wenn man einmal die Literatur zur Meta-Analyse zur Kenntnis nimmt 14-17.

Shang et al 2005

Am häufigsten zitiert wird die Analyse von Shang und Kollegen, die aus dem schweizerischen Programm zur Evaluation der Komplementärmedizin (PEK) hervorgegangen ist. (Aus diesem Programm ist auch ein Health Technology Assessment Report zur Homöopathie entstanden, also ein pragmatischer Überblick. Dieser ist ebenfalls positiv ausgefallen.18) Shang und Kollegen fanden etwas weniger Studien als die Meta-Analysen vor ihnen. Das ist wohl das geringere Problem. Dann ordneten sie alle Studien nach Größe, die größten zuerst. Das hat eine gewisse Berechtigung, denn große Studien sind in aller Regel robuster in der Schätzung von Effekten als kleine, einfach weil bei ihnen die Schätzfehler statistisch gesehen geringer sind. Allerdings darf man folgendes nicht übersehen: Die Größe einer Studie, das hatten wir im vorigen Teil bereits gesehen, hängt auch davon ab, ob es für eine Krankheit bereits andere Therapien gibt, ob eine Therapie ganz neu ist, wie groß die zu erwartenden Effekte sind, etc. Bei Studien, die auf Pilotstudien aufbauen, die einen relativ großen Effekt gezeigt haben, wird sowohl aus ethischen als auch aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten eine relativ kleine Studie ausreichen, den Effekt zu zeigen. Bei Studien, die einen eher kleinen Effekt antizipieren, wird die Studie größer geplant. Daher das Vorgehen, nur die größten Studien zu berücksichtigen, nur in Grenzen sinnvoll.

Der entscheidende, und häufig kritisierte Schritt der Autoren war nun aber, lediglich acht aller Studien in die formale Analyse einzuschließen. Dieses Vorgehen wurde nirgends begründet, war nicht apriori definiert und wurde auch anschließend nie begründet. Erst auf vielfältigen Druck und Kritik hin19,20 gaben die Autoren auf ihrer Webseite bekannt, welches die 8 Studien waren, die eingeschlossen wurden. Das ist aus meiner Sicht ein inakzeptables Vorgehen, und eigentlich verstößt es gegen die Praxis guter Meta-Analysen, weswegen sich der Kenner wundern muss, warum Lancet diese Arbeit überhaupt zur Publikation angenommen hat. Wenn man nur diese 8 Studien analysiert, ergibt sich eine nicht-signifikante Effektstärke. Außerdem haben Shang und Kollegen noch eine weitere methodische Besonderheit eingebaut: sie haben zu jeder Homöopathie-Studie zufällig eine konventionelle Vergleichsstudie gesucht. Wenn man das macht, dann sieht man, dass die Effektstärken der konventionellen Studien auf einen Punkt konvergieren, der von Null verschieden ist, die Effekte der Homöopathiestudien aber gegen Null gehen und also von Placebo nicht verschieden sind.

Allerdings haben Shang und Kollegen nie den Gesamteffekt aller Studien berichtet, außer dass sie in ihrer Publikation gesagt haben, er sei signifikant.

Lüdtke & Rutten (2008)

Dies haben Lüdtke und Rutten in einer Re-Analyse der Shang-Daten nachgeholt. Sie haben zunächst die Analyse von Shang wiederholt und kamen zum gleichen Ergebnis. In einer sog. Sensitivitätsanalyse haben sie dann überprüft unter welchen Bedingungen der Effekt auftaucht und verschwindet. Sensitivitätsanalysen sind eigentlich Standard in der Meta-Analyse, und man muss sich wundern, warum Shang und Kollegen diese nicht selber durchgeführt und publiziert haben (und warum die Gutachter von Lancet bzw. der Herausgeber das nicht eingefordert haben). Solche Analysen zeigen nämlich, wie robust die Ergebnisse gegenüber den Vorannahmen sind. Da jede Meta-Analyse immer auch Annahmen trifft, ist es wichtig zu überprüfen, welchen Einfluss diese Annahmen auf die Robustheit des Ergebnisses haben, in diesem Fall etwa die Annahme dass es sinnvoll und richtig ist, die Daten nach Studiengröße zu ordnen und nur 8 aufzunehmen. Lüdtke und Rutten haben nun eine Analyse gerechnet, in der sie sukzessive immer mehr Studien einschlossen. Man sieht dabei: die Zahl von 8 Studien bezeichnet einen Punkt, an dem eine kumulative Meta-Analyse in den nicht-signifikanten Bereich kommt, nimmt man mehr Studien hinzu, wird die Effektgröße wieder signifikant, dann wieder nicht. Ab 14 Studien und bis zum Schluss, also zum Einschluss aller Studien, wird man immer eine signifikante Effektgröße finden, die immer um die Größe von OR = 0.76 schwankt, aber dann eben immer signifikant ist. Diese Effektgröße bedeutet, dass der Effekt unter Placebo 24% schwächer ist als unter Verum.

Es ist wichtig sich noch einmal vor Augen zu halten: Die Effektgröße schätzt den klinischen Effekt einer Intervention gegenüber Kontrolle, in dem Fall Placebo. Die Signifikanzberechnung fragt, ob dieser Effekt eine Zufallsschwankung darstellt oder nicht. Sie hängt im Wesentlichen davon ab, ob die Effektgrößen sehr stark schwanken, also davon, wie hoch die Variabilität der individuellen Effektgrößen in allen Studien ist, und davon, wie viele Studien zusammengefasst werden. Ist die Variabilität gering, dann können auch schon wenige, konvergierende Studien einen signifikanten Effekt zeigen. Umgekehrt müssen bei einer hohen Variabilität wie hier, viele Studien zusammengefasst werden, um einen signifikanten Effekt zu zeigen. Die Re-Analyse von Lüdtke und Rutten zeigt: es müssen 14 Studien sein, um einen robusten Effekt schätzen zu können, der immer signifikant ist. Das ist eigentlich bei insgesamt 110 Studien gar nicht übel und lässt im Nachhinein die Frage als berechtigt erscheinen, warum Shang und Kollegen sich auf 8 Studien kapriziert haben. Weil sie dann einen nicht-signifikanten Effekt belegen konnten? Weil die 8. Studie meine eigene war, die insgesamt die größte negative Effektstärke in der ganzen Literatur zeigt?21 Weil sie die Studiengröße von 100 als Grenzwert sahen? Warum aber dann meine Studie als 8. einschließen, die 98 Teilnehmer hatte und nicht 100? Wäre diese weggelassen worden und nur 7 Studien eingeschlossen worden, dann wäre der Effekt wieder signifikant geworden. Man sieht: die Übung von Lüdtke und Rutten war keineswegs umsonst. Denn sie zeigt, wie anfällig die Analyse von Shang und Kollegen gegenüber Entscheidungen ist. Und wenn Entscheidungen, wie hier, nicht rational begründet wurden, regt sich der Verdacht, dass Vormeinungen eine größere Rolle spielten als die leidenschaftslose Suche nach dem richtigen Vorgehen.

Außerdem zeigte die Analyse von Lüdtke und Rutten: den größten Einfluss auf die Signifikanz der Daten nimmt eine einzige negative Studie, die auch zu den größten überhaupt gehört, bei der Arnica zur Verhinderung eines Muskelkaters bei Marathonläufern verwendet wurde.22 Man kann sich zu Recht fragen, inwiefern eine solche Anwendung eine Aussagekraft für klinisch angewandte individualisierte Homöopathie hat. Schließt man diese Studie aus, dann ist der Effekt immer positiv, auch bei einem Datensatz von 7 Studien.

Mathie et al (2014)

Die Analyse von Mathie hatte explizit das Ziel, nur individualisierte, klassische oder individualisierte Homöopathie zu untersuchen. Sie fand einen signifikanten Effekt von OR = 1.53, der bei den methodisch besten Studien auf 1.98 anstieg. Ein Kranker, der in einer Homöopathiegruppe behandelt wird ist also um mehr als 50% besser dran als einer, der in einer Placebo-Gruppe behandelt wird. Nimmt man nur die besten Studien dann ist der Behandlungserfolg in der Homöopathiegruppe sogar fast doppelt so gut als in der Placebogruppe. Beide Effektschätzungen sind signifikant, also überzufällig von Null verschieden.

Robert Hahn, ein Schmerztherapeut aus Linköping in Schweden, wo damals ein heftiger Streit über anthroposophische und homöopathische Medizin  tobte, wollte sich einfach einmal informieren; er war weder Homöopath noch kannte er sich vorher in der Literatur aus. Er sichtete daher neugierig und interessiert die Literatur und stellte die Meta-Analysen, die ich oben besprochen habe, zusammen. 23 Er stellte erstaunt fest: Nur wenn man 90% bis 95% aller vorhandenen Studien ignoriert, kann man behaupten, die Homöopathie sei von Placebo nicht zu unterscheiden.

Ich persönlich stimme dem zu. Es ist eine merkwürdige Praxis, möglichst viele Studien aus der Effektberechnung auszuschließen, wie das Cucherat, Shang und andere immer wieder gemacht haben. Schließlich versucht man in jeder Meta-Analyse und in jedem systematischen Literaturüberblick alle Daten zu erfassen, sogar solche, die in obskuren Zeitschriften publiziert sind, die gar nicht publiziert sind oder die nur als Abstract oder Buchkapitel erschienen sind. Und im Normalfall ist eine Meta-Analyse umso gründlicher und zuverlässiger, je mehr Daten sie berücksichtigt. Gerade hier, bei der Homöopathie, wollen manche diese Praxis umkehren. Das Argument dafür ist: Nur die größten und zuverlässigsten Einzelschätzungen sind hilfreich. Dann kann man auch gleich wieder zu der Idee zurückkehren, mit einer einzigen, großen Studie alles entscheiden zu wollen. Weil genau das gar nicht geht, hat man ja die Idee der Meta-Analyse entwickelt. Aber genau für die Homöopathie soll das nun anders sein? Merkwürdige Logik.

(Selbst-)Kritische Gedanken

Ich persönlich meine, man kann das Motiv der kritischen Forscher und Literaturübersichten verstehen. Allerdings explizieren sie das Motiv nicht ganz genau. Hier ist eine kurze Rekonstruktion: Die gewöhnliche, sog. frequentistische Statistik, geht davon aus, dass wir nichts, aber auch gar nichts über den zu erforschenden Effekt wissen, dass also die Ausgangswahrscheinlichkeit 50:50 ist, dass wir einen Effekt finden. Das ist immer dann der Fall, wenn wir z.B. eine neue Substanz testen, von der wir nichts wissen. Allerdings haben wir dann, wenn wir z.B. erste Daten aus Tierversuchen und aus theoretischen Überlegungen haben bereits ein gewisses Vorwissen und unsere Ausgangswahrscheinlichkeit verschiebt sich. Streng genommen ist dann die klassische Statistik gar nicht mehr anwendbar und man müsste eine sog. Bayes’sche Statistik verwenden. Diese geht auf den irischen Pastor Bayes zurück, der klar erkannt hat, dass unsere Entscheidungen abhängig davon sind, welche Ausgangswahrscheinlichkeiten („prior odds“ oder „priors“) wir haben. Denn davon hängt ab, wie wir ein empirisches Ergebnis bewerten und welche Endwahrscheinlichkeit („posterior odds“ oder „posteriors“) entsteht. Das Gefüge unserer wissenschaftlichen Entscheidung enthält also nicht nur das nackte Ergebnis einer Studie, sondern das Ergebnis, bewertet auf dem Hintergrund unseres Vorwissens.

Diese Situation führt nun dazu dass Menschen, die implizit oder explizit skeptisch sind, der Homöopathie eher eine sehr niedrige Ausgangswahrscheinlichkeit – „prior odds“ – zubilligen. Wenn diese sehr niedrig ist, dann muss ein empirisches Ergebnis sehr mächtig sein, um diese zu verschieben und einen Skeptiker zu überzeugen. Genauer gesagt: das geht praktisch nicht. Denn so stark sind empirische Ergebnisse nie. Die Forschung ist fehlerbehaftet, die Studien sind nicht mächtig genug, oder man müsste extrem viele machen, was unrealistisch ist. Und vor allem: solange keine brauchbare Theorie der homöopathischen Wirkung existiert wird auch das stärkste empirische Ergebnis die theoretische Ausgangsskepsis nicht verändern können.

Wer will, kann diese Situation an einem Bayes-Rechner im Internet nachvollziehen; im Menu „interpret p-values“ wählen).

Man gibt hier bei „alpha“ den empirischen p-Wert ein, z.B. das empirische Ergebnis der Meta-Analyse von Cucherat 0.000038. Man wählt eine vernünftige statistische Mächtigkeit oder Power (siehe https://harald-walach.de/methodenlehre-fuer-anfaenger/13-power-analyse-die-magie-der-statistik-oder-der-unterschied-zwischen-signifikanz-und-relevanz/), also z.B. 90%. Dann kann man bei „prior probability“ die Ausgangswahrscheinlichkeit eingeben, z.B. 50% für jemanden, der eine ausgewogene Ausgangssituation hat, oder 0.1% für einen starken Zweifler, 0.0001% für einen extremen Skeptiker, oder 80% für einen der Homöopathie sehr Gewogenen. Dann erhält man die Endwahrscheinlichkeit (posterior odds) und sieht, wie stark die Ausgangswahrscheinlichkeit die Endwahrscheinlichkeit prägt. Für einen ausgewogenen Menschen, der keine Vormeinung hat, reicht eine starke Studie, um seine Endwahrscheinlichkeit fast in Sicherheit zu verwandeln und bei einem positiv der Homöopathie Zugeneigten sowieso. Aber bei einem Skeptiker wird eine solche Studie gar keine großartige Verschiebung der Position bewirken.

Aus diesem Grund sind diese Wahrscheinlichkeiten aus Studien eher theoretische Größen, die praktisch, je nach Ausgangssituation, ganz unterschiedlich bewertet werden. Weil die Menschen sich dieser Situation meist nicht bewusst sind, werden dann alle möglichen anderen Gründe aus dem Hut gezaubert. Ehrlicher wäre es zu sagen: „Ich glaube einfach nicht, dass Homöopathie funktionieren kann. Daher wird mich auch ein noch so starkes empirisches Ergebnis nie und nimmer überzeugen.“ Oder wie es Daniel Dennett einmal angesichts der Diskussion um die Parapsychologie, für die ähnliche Verhältnisse gelten, gesagt hat: „Wenn diese Daten stimmen würden, dann würde ich mich umbringen.“ 24, p. 269 Daher wird die Diskussion um die Wirksamkeit der Homöopathie nie und nimmer nur eine simple empirische Frage sein. Wäre sie das, wäre die Frage schon entschieden: die meisten Meta-Analysen, vor allem der komplette Datensatz der klinischen Homöopathiestudien, egal wie man sie analysiert, zeigen, dass Homöopathie von Placebo verschieden ist und also im herkömmlichen Sinne wirksam ist. Aber eben nur, wenn man mit einer offenen Sicht oder einer Ausgangswahrscheinlichkeit von 0,5 an die Daten herantritt.

Ein weiterer kritischer Gedanke:

Ein zentrales Anliegen von Forschung ist es, Fehler und Schwankungen zu korrigieren. Die Physiker zum Beispiel akzeptieren Daten normalerweise erst dann, wenn ein Effekt mit einer Wahrscheinlichkeit gesichert wurde, der 5 Standardabweichungen der Standardnormalverteilung entspricht, das berühmte „5 Sigma“. Das entspricht einer Wahrscheinlichkeit von p = 10-6, oder einer Kommazahl mit 6 Nullen hinter dem Komma. So stark sind die Effekte der homöopathischen Meta-Analysen bei weitem nicht. Allerdings gilt das für die gesamte Medizin, wie Horton, der Herausgeber von Lancet vor Kurzem einmal angemahnt hat 25. Der Unterschied ist, dass es für die Medizin insgesamt einen stillschweigenden Konsens gibt (und eine moderat robuste Datenbasis, würde ich sagen), dass die Ausrichtung, die theoretische Fundierung und daher die Bewertung der Ergebnisse solide sind. Manche bezweifeln das, vor allem angesichts der massiven Replikationskrise nicht nur in der Medizin und der Psychologie 26, sondern auch anderswo. 27,28 Aber insgesamt sind die Kritiker doch eher geneigt, den konventionellen Daten Glauben zu schenken, auch wenn sie verglichen mit denen der Homöopathie so verschieden und so besser oft nicht sind. Das hat aber wie gesagt eher theoretische und ideologische Gründe.

Allerdings muss man eines zugestehen: Es ist in der Homöopathie sehr schwierig replizierbare Befunde innerhalb eines Modells zu erzeugen, also z.B. 5 oder 10 Studien zum gleichen Krankheitsbild und mit der gleichen Methode zu machen, und dabei die ursprünglichen Effekte zu reproduzieren. Wo das versucht wurde, z.B. beim erfolgreichen Modell von Brigo mit Homöopathie bei Migräne – die wohl erfolgreichste Studie in der gesamten Homöopathie-Literatur 3 – da scheiterten die Nachfolgeversuche bzw. zeigten wesentlich schwächere Effekte 4,21,29. Man sieht das auch teilweise bei den erfolgversprechenden Versuchen von David Reilly, die wir besprochen haben (https://www.homöopathie-forschung.info/klassische-studien_heuschnupfen/). Zwar sind Einzelstudien sehr erfolgreich gewesen und die Meta-Analyse über alle Studien ist signifikant 30. Es gibt aber auch spektakulär gescheiterte Replikationen 31. Ob das anders und deutlicher ist als in der konventionellen Medizin weiß ich nicht; das mögen andere beurteilen. Auf jeden Fall zeigt diese Situation: wir haben die Homöopathie noch nicht gut genug verstanden. Ich persönlich bin der Meinung, dass sich dahinter eine völlig andere Kategorie von Effekten zeigt, die wir momentan nicht in unser wissenschaftliches Weltbild einordnen können.32-34 Daher ist auch der Kampf so heiß. Aber dies ist eine sehr spezialisierte Diskussion, die weit über die Frage der Wirksamkeit hinaus geht; daher will ich sie hier beschließen und vielleicht ein andermal wieder aufgreifen.

Fassen wir zusammen:

Die mehrfachen Meta-Analysen zur Homöopathie kommen in der Mehrzahl zu dem Schluss, dass Homöopathie von Placebo unterscheidbar ist. Man kann dieses Resultat ignorieren oder man kann es auch negieren, wenn man 90% bis 95% aller Daten ausschließt. Dann kann man auch getrost die Behauptung aufstellen, Homöopathie sei Placebo. Ob das lauter, sachgerecht und sinnvoll ist? Ich finde, das ist eine Verzerrung der Sachlage. Wenn man, wie bei Meta-Analysen üblich, alle Daten zusammenfasst, zeigt sich klar, dass Homöopathie von Placebo signifikant unterscheidbar ist. Für einen extremen Kritiker und Skeptiker, der mit einer starken negativen Vormeinung zur Plausibilität der Homöopathie die Daten beurteilt, wird die statistische Signifikanz nicht ausreichen, um seine Skepsis zu überwinden. Aber wenn man unvoreingenommen an die Daten herantritt muss man eingestehen: Homöopathie ist Placebo überlegen, jedenfalls über alle Studien hinweg. Das gilt für die individualisierte, klassische Homöopathie, aber auch für die vielen Studien, die die Homöopathie auf einfachere Weise modelliert haben. Daher ist es auch gerechtfertigt, um auf unsere Ausgangsfrage zurückzukommen, wenn der Gesetzgeber im Arzneimittelgesetz homöopathischen Einzelmitteln den je individuellen Nachweis der Wirksamkeit erlässt.

Referenzen

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Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Homöopathie

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Einige Überlegungen und Daten in 3 Teilen

Harald Walach

Derzeit häufen sich öffentliche Einlassungen zum Thema Homöopathie in der veröffentlichten Meinung, meistens mit dem anscheinend klaren Konsens: Homöopathie ist Placebo, also sollte es von der medizinischen Bildfläche verschwinden.

Wie immer bei solchen – oft von Aktivisten befeuerten Kampagnen, über deren Motive man zwischendurch einmal nachdenken sollte – ist die Diskussion extrem verkürzt. Daher will ich in einer Artikelserie mit drei Folgen unsere ursprünglich geplante Diskussion einzelner Studien unterbrechen.

Wir beginnen mit der juristischen Lage in Deutschland und warum es dazu kam, fahren dann fort mit ein paar Gedanken zur Wirksamkeit und schließlich zur Wirtschaftlichkeit.

Zulassung, rechtlicher Status und Prüfung von Homöopathika im deutschen Arzneimittelrecht

Der Gesetzgeber hat in Deutschland die Zulassung von Homöopathika und anderen naturheilkundlichen Arzneien im Arzneimittelgesetz geregelt.

Wie das Arzneitelegramm in seiner Juni-Ausgabe richtig berichtet, gibt es für die Phytotherapie, die anthroposophischen Medikamente und die Homöopathika im deutschen Arzneimittelrecht von den konventionellen Pharmaka verschiedene Zulassungsvoraussetzungen. Während neue chemische Arzneien einem komplexen Testverfahren unterzogen werden, müssen die anderen Arzneien diese Verfahren nicht durchlaufen.

Die Zulassung konventioneller, neuer Pharmaka

Potenzielle Wirksamkeit und Toxizität: Phase I

Das Testverfahren für neue chemische Arzneien sieht meistens so aus: Erst wird im Tierversuch im Rahmen eines Modells getestet, ob eine neue Substanz überhaupt eine Chance hat, therapeutisch zu wirken.

Dazu nimmt man Tiere, meistens Mäuse, die entweder genetisch so verändert sind, dass sie die zu behandelnde Krankheit von Natur aus bekommen, z.B. Diabetes-Mäuse, und behandelt sie dann mit dieser neuen Substanz, um zu sehen, ob sich irgendwelche klinischen Parameter, z.B. der Blutzuckerspiegel oder die langfristige Anlagerung von Zucker an Blutproteine verändert.

Oder aber man gibt den Fremdstoff, z.B. Tumorzellen, in eine gesunde Maus ein, so dass sie einen Tumor entwickelt und testet dann den neuen Stoff, z.B. ein neues Immuntherapeutikum oder ein neues Chemotherapeutikum.

Solche Studien werden meistens im Labor des Herstellers gemacht oder ausgelagert an Universitätsinstitute, die dann mit Geldern der Hersteller, sog. „Drittmittel“ diese Versuche machen.

In dieser Phase fallen bereits viele Substanzen durch, weil sie weniger wirksam sind, als man zunächst gedacht hatte.

Wenn sie aber im Tiermodell – so heißen diese Versuche in der Fachsprache – klinisch wirksam sind, also im kranken Tier relevante klinische Maße verändert haben, dann folgen zunächst erste Sicherheitsstudien. Genauer gesagt sind das Vergiftungsstudien. Denn nun werden andere Tiere mit relativ hohen Dosen des neuen Stoffes behandelt um zu sehen, ab welcher Dosis z.B. die Hälfte der Mäuse stirbt. Es werden auch Versuche gemacht, bei denen man an schwangeren Mäusen untersucht, ob es zu Missbildungen bei Föten kommt. Es ist dabei wichtig zu verstehen: Bei den meisten dieser Versuche werden die Tiere am Ende getötet, denn sie sind entweder ohnehin so schwer krank, dass sie elend verenden müssten, oder aber man muss sie töten, um bestimmte Parameter – etwa die Vergrößerung der Leber, oder Veränderungen im Gehirn – messen zu können.

Sicherheit und Unbedenklichkeit beim Menschen: Phase II

Wenn nun diese ersten Versuche vielversprechend sind und wir eine neue Substanz vor uns haben, bei der im Tierversuch Wirksamkeit und die mögliche Vergiftungsschwelle festgestellt wurde, dann werden erste Versuche am Menschen gemacht.

Zunächst wird in sog. Phase-2-Studien die Sicherheit am Menschen getestet.

Das sind meistens die Versuche, bei denen gesunde Freiwillige gesucht werden, die dann für ein paar Tage oder eine Woche in ein Labor eingeladen werden, wo sie mit der Substanz versorgt werden und man alle wichtigen physiologischen Funktionen untersucht, um zu sehen, ob das gewöhnliche Einnehmen einer solchen Substanz ein Sicherheitsrisiko darstellt. Gesunde Menschen vertragen solche Substanzen in der Regel ohne Probleme, weil man ja auch mit Dosen arbeitet, die – abgeleitet von der tödlichen oder schädigenden Dosis an der wesentlich kleineren Maus – viel geringer sind als diejenigen, die das Tier schädigen würden.

Aber dennoch kommt es immer wieder zu Zwischenfällen.

Daher sind die Probanden versichert und erhalten auch meistens ein relativ gutes Honorar – weil solche Versuche potenziell nicht ungefährlich sind.

Daher werden solche Versuche i.d.R. an einer eher kleinen Gruppe von Probanden durchgeführt. – Häufig sind das Studenten.

Und das ist auch der Grund, warum echtes Nebenwirkungspotenzial von neuen, zugelassenen Substanzen oft erst viel später sichtbar wird. Denn in dieser Phase werden nur solche Substanzen ausgefiltert, die schon bei der gewöhnlichen klinischen Dosierung sichtbare Probleme bereiten.

Klinische Wirksamkeit bei Patienten (Efficacy): Phase III

Wenn diese zweite Phase erfolgreich war, dann beantragen die Hersteller bei der Zulassungsbehörde, dem Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM), die Zulassung einer Phase-3-Studie. Das ist eine klinische Studie, bei der Patienten behandelt werden, die die Krankheit haben, für die die neue Substanz als Arznei vorgesehen ist. In der Regel werden solche klinischen Studien so geplant, dass gerade so viele Patienten eingeschlossen werden, wie man vermutlich braucht, um einen klinischen Effekt zu sehen. Nicht mehr und nicht weniger. Das hat ethische und wirtschaftliche Gründe. Zum einen will man nicht unnötig viele Patienten behandeln, wenn man noch nicht weiß, ob eine Substanz wirkt. Zum anderen kosten solche Studien enorm viel Geld. Daher hält man sie so klein wie möglich und macht sie gerade so groß wie nötig. Nun stellt sich die Frage der Kontrollbehandlung. Wenn für eine Krankheit bereits wirksame Behandlungen bekannt sind – sagen wir ein Hersteller will ein neues Immuntherapeutikum gegen Brustkrebs auf den Markt bringen – dann werden in aller Regel aktive Vergleichsstudien geplant, bei denen, je nach vermutetem Wirkprofil die Gleichwertigkeit mit vorhandenen oder die Überlegenheit gegenüber solchen Arzneien getestet wird.

Handelt es sich um eine relativ neue Substanz für eine Krankheit, bei der es keine oder wenig Standardbehandlungen gibt, dann fordert die Behörde meistens placebo-kontrollierte Studien. Diese werden in letzter Zeit aber immer weniger durchgeführt und gefordert, weil es eben schon relativ viele Substanzen gibt, die im klinischen Falle verwendet werden und die Frage meistens weniger die ist, ob eine neue Substanz besser wirkt als Placebo als die, ob sie gleich gut (und z.B. billiger und mit besseren Nebenwirkungsprofil) ist als bereits auf dem Markt befindliche Medikamente. Placebo-kontrollierte Studien werden meistens bei Krankheiten durchgeführt, wo es noch nicht viel Vergleichbares gibt, oder wo man mit einem relativ hohen Placebo-Effekt oder mit hohen Spontanheilungsraten rechnet.

Das ist oft nicht die Entscheidung des Herstellers allein, sondern auch der Zulassungsbehörde. Hier ist in Deutschland wie gesagt das Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM), oder für Europa die European Medicines Agency (EMA), oder für die USA die Federal Drug Agency (FDA) zuständig. Diese operieren selbständig, aber meistens bedeutet die Zulassung bei einer der größeren Behörden einen erleichterten Zugang zu einem anderen Markt. In der Regel fordern die Behörden mindestens eine, oft zwei kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit der neuen Substanz belegen sollen. Dabei ist es unerheblich, wie viele Studien der Hersteller gemacht hat, die erfolglos waren und keine Wirksamkeit belegt haben. Wichtig ist, dass eine oder meistens zwei im Portfolio sind, die eine Wirksamkeit belegt haben.

Diese Situation ist wie gesagt zentral für die Zulassung einer Substanz. Ob sie damit auch wirklich klinisch relevant wirkt, ist eine ganz andere Frage.

Sicherheit und klinische Effektivität (Effectiveness): Phase IV und Post Marketing Surveillance (PMS)

Die klinische Effektivität lässt sich nämlich nur im Überblick prüfen: über alle durchgeführten Studien hinweg, z.B. in einer Meta-Analyse, oder in sehr großen klinischen, pragmatischen Studien, bei denen zum Beispiel die neue Substanz in einer großen randomisierten Studie, bei der also Teilnehmer per Zufall auf Gruppen verteilt werden, im Vergleich mit konventioneller Behandlung, in der wenig Ausschlußkriterien verwendet werden. Typische Phase III – Studien enthalten nämlich meistens ziemlich viele Ein- und Ausschlußkriterien, um die Patientengruppe möglichst homogen zu halten, damit man einen potenziellen Behandlungseffekt leichter erkennen kann. Das vermindert sozusagen das Rauschen, damit das Signal leichter erkennbar wird. In der klinischen Praxis hat man aber meistens keine derart saubere Situation. Die meisten Antidepressiva-Studien zum Beispiel werden mit Patienten gemacht, die nur Depression haben, sonst nichts, und die auch keine anderen Medikamente nehmen.

Solche Patienten sind allerdings selten. Daher dauern solche Zulassungsstudien oft auch lang und sind teuer. In der klinischen Praxis kommen solche „reinen“ Patienten nicht oft vor. Die meisten haben zu ihrer Depression oder Zielerkrankung auch noch andere Krankheiten, nehmen noch andere Arzneien, oder sind sonst irgendwie anders.

Pragmatische Studien versuchen nun typische Patienten, ohne viel Ein- und Ausschlußkriterien einzuschließen.

Solche Studien sind eigentlich nicht mehr im Interesse der Hersteller und werden daher auch selten von ihnen finanziert.

Die öffentliche Hand – Universitätsinstitute und staatliche Förderstellen – finanzieren noch am ehesten solche Studien. Aber im Vergleich zum Budget der Firmen sind diese Forschungsbudgets sehr klein. Daher wissen wir auch wenig über die klinische Brauchbarkeit von neu zugelassenen Arzneien, kurz nachdem sie auf den Markt gekommen sind. Wir wissen nur: Sie wirken! – Wir wissen nicht: wie gut, bei wem und bei wem nicht. Und wir wissen auch wenig über deren Nebenwirkungspotenzial. Zwar werden in den typischen Phase-III-Studien auch viele Frage zur Sicherheit und zu Nebenwirkungen gestellt und diese Punkte werden bei der Zulassung berücksichtigt. Bedenkt man aber, dass typische Zulassungsstudien oft nur 50 bis 200 Patienten behandeln, in seltenen Fällen (und bei sehr kleinen pharmakologischen Effekten) auch mal bis zu mehreren Tausend, dann kann man sich leicht ausrechnen, dass seltene, aber schwerwiegende Fälle statistisch gesehen in solchen Zulassungsstudien nicht auftauchen.

Diese seltenen, aber schweren Nebenwirkungen tauchen erst in großen Vergleichsstudien der Phase IV oder in sog. Post-Marketing Surveillance Studien auf. Das sind Beobachtungsstudien, bei denen verordnende Ärzte den beobachteten Effekt und Nebenwirkungen der neuen Substanz in der klinischen Praxis dokumentieren.

Das ist auch der Grund, warum  bei manchen Substanzen die Erkenntnis, dass sie zu gefährlich sind, um sie regulär anzuwenden, oft um 10 Jahre oder länger hinter der Zulassung hinterherhinkt.

Es brauchte erst den Vioxx-Skandal, um die Gefährlichkeit der neuen Cox2-Inhibitoren zu erkennen, die eben manchmal zu Herztod führen können.1-5

Das Selbstmordpotenzial von selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren, vor allem bei Kindern und Jugendlichen, aber auch bei anderen, benötigte fast 20 Jahre von den ersten Berichten bis zur Aufnahme in den Beipackzettel.6-11

Wirksamkeit, Zulassung und klinische Brauchbarkeit

Diese Situation führt nun zu der merkwürdigen Situation, dass wir jede Menge zugelassener Substanzen haben, die dann oft auch noch jenseits der ursprünglich definierten Zulassungsbedingungen („off label use“) angewandt werden, also offiziell „wirksam“ sind, deren klinische Brauchbarkeit aber zweifelhaft ist.

Hier sind zwei Beispiele, die gerade angesichts der Grippesaison, die im Anrollen ist, bedenkenswert sind:

Vor einigen Jahren machten die Neuroaminidase-Hemmer als Grippemittel Furore (z.B. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2000/daz-1-2000/uid-6109) und werden immer noch verwendet. Tamiflu, die Substanz mit dem Wirkstoff Oseltamivir, wurde aggressiv beworben als extrem wirksam. Die WHO forderte Regierungen auf, angesichts der damals grassierenden Vogelgrippe die Substanz in die öffentlichen Regale zu nehmen. Regierungen kauften sie zu Millionen, ja Milliardenbeträgen. Veröffentlichte Studien belegten die Wirksamkeit.

Die Cochrane-Collaboration Arbeitsgruppe wollte eine Meta-Analyse durchführen und forderte von Roche und anderen Herstellern die Überlassung aller Zulassungsstudien, auch der negativen, was ihnen abgeschlagen wurde. Erst ein langwieriger juristischer Prozess, angestoßen von Peter Gøztsche und seiner Arbeitsgruppe, der die EMA am Ende zwang, die Unterlagen herauszurücken, führte dazu, dass eine Meta-Analyse erstellt werden konnte, die auch die negativen Daten enthielt, also Studien, die keine Wirksamkeit belegen konnten12. – Diese waren zwar vom Hersteller an die Zulassungsbehörde gegeben worden, wie es rechtlich erforderlich ist. Sie waren aber meist nicht in der wissenschaftlichen Literatur publiziert, wie es sich eigentlich gehören würde. Denn die Daten der Zulassungsstudien sind immer noch Eigentum der Hersteller, die sie dann publizieren, wenn es ihnen in den Kram passt und dann eben nicht publizieren, wenn sie sich damit selber schädigen würden. Das ist ja auch nachvollziehbar. Aber im öffentlichen Interesse wäre es, wenn die Zulassungsbehörden immer alle Unterlagen publik machen würden. Das ist eben in diesem Falle geschehen und ab jetzt kann auch jeder bei der EMA alle Unterlagen anfordern.

Diese Meta-Analyse belegt nun eine nur geringgradige Wirksamkeit: Während eine normale Grippe nach 7 Tagen, im Durchschnitt besser wird, führt Tamiflu dazu, dass sie nach 6.3 Tagen besser wird.13 Prophylaktische Effekte, deretwegen Regierungen zum Hamsterkauf von Tamiflu aufgefordert worden waren, sind bei Kindern gar nicht und bei Erwachsenen nur bei manchen Substanzen und in geringem Grad erkennbar. Nebenwirkungen hingegen sind deutlich: Wenn 30 Leute damit behandelt werden, hat ein Patient Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Schwindel und in seltenen Fällen treten auch neurologische und psychiatrische Nebenwirkungen auf.

Dann schon lieber Grippe, würde ich sagen.

Ein zweites Beispiel: Wenn die Grippesaison naht, prangt in jeder Apotheke prominent die Werbung für irgendwas mit Aspirin.

Das leuchtet ein. – Denn Aspirin ist ja u.a. ein Entzündungshemmer, lange schon zugelassen und wirksam. Sucht man in der medizinischen Literaturdatenbank Pubmed mit den sog. „medical subject heading“ terms, also offiziellen Schlagwörtern, „influenza“, „aspirin/pharmacology” und “randomized controlled trial, RCT, oder placebo” in Titel und Abstract aller publizierter Studien, will also wissen, welche Informationen es zur Wirksamkeit von Aspirin bei Grippe gibt, dann findet man genau eine Studie, in Zahlen: 1 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(((((randomized%20controlled%20trial%5BTitle%2FAbstract%5D)%20OR%20RCT%5BTitle%2FAbstract%5D)%20OR%20placebo%20controlled%5BTitle%2FAbstract%5D))%20AND%20%22influenza%20a%20virus%22%5BMeSH%20Major%20Topic%5D)%20AND%20%22aspirin%2Fpharmacology%22%5BMeSH%20Major%20Topic%5D).

Das ist eine kleine Studie aus dem Jahr 1994, die bei 65 alten Menschen, die gegen Grippe geimpft wurden zusätzlich Aspirin verwendet haben, um zu sehen, ob sich die Reaktion auf die Impfung verbessert. – Tut sie nicht.

Dies sind jetzt zugegeben zwei unfreundliche, aber durchaus nicht unrepräsentative Beispiele. Wir wissen in der Regel viel über die Wirksamkeit von Substanzen auf dem Markt. Wären sie nicht in einem relativ engen Sinne wirksam, wären sie nicht zugelassen. Aber diese Wirksamkeit heißt noch lange nicht klinische Effektivität. Da diese sehr selten formell und sorgfältig untersucht ist, weil es gar nicht im Interesse der Hersteller liegt werden Substanzen oft lange angewandt und über ihren eigentlichen Bereich hinaus, bevor Probleme sichtbar werden.

Preise und Bezahlung

Man kann sich vorstellen: Diese ganze Zulassungsprozedur ist nicht ganz billig. Für moderne Krebsmedikamente werden die Entwicklungskosten auf ca. 650 Millionen USD pro Medikament geschätzt.

Im Durchschnitt nehmen die Firmen damit 6.5 Milliarden USD pro Medikament ein.14

Das sind aber nur die Erfolgsgeschichten: Auf anderen Sektoren sind Firmen oft nicht erfolgreich. So wurden etwas mehr als 84 unterschiedliche Substanzen durch verschiedene Testverfahren gebracht, die man bei Alzheimer Demenz verwenden wollte. Davon haben es nur 4 auf den Markt geschafft 15. Das heißt: die Kosten für erfolglose Entwicklungen müssen bei den erfolgreichen eingepreist werden; und das passiert auch. Der Endverbraucher, also Privatpersonen und Krankenkassen, bezahlen die Entwicklung, den komplexen Zulassungsprozess und die dafür nötigen Studien, sowie die von den Investoren erwarteten, teilweise zweistelligen oder hohe einstellige prozentualen Zuwachsraten der Arzneimittelhersteller 1.

Wir fassen zusammen:

Der moderne Zulassungsprozess für neu entwickelte Arzneien geht von unten nach oben und gleicht einem umgekehrten Trichter: In den Trichter wird viel Energie, Forschung, Ideen, erste Studien eingebracht.

Am Ende kommen nur wenig vermarktbare Substanzen heraus, die eine Zulassung schaffen.

Von denen, die die Zulassung schaffen ist zunächst nur bekannt: Sie sind wirksam in einem eng definierten Sinn. Entweder (und eher selten) sind sie besser als Placebo. Oder sie sind mindestens nicht schlechter als bereits bekannte und auf dem Markt befindliche Substanzen. Und von diesen altbekannten Substanzen nimmt man einfach an – oder weiß es aus früheren Untersuchungen – dass sie besser sind als Placebo.

Bei Cytostatika, also Krebsmedikamenten z.B. werden placebo-kontrollierte Studien sehr selten durchgeführt, weil man immer davon ausgeht, dass die alten Cytostatika wirksam sind.

Diese Wirksamkeit im Sinne der Zulassung heißt aber noch nicht klinische Nützlichkeit. Es kann sein, dass eine Substanz wirksam ist, aber die Effekte so klein sind, dass sie, im Vergleich zu Kosten und Nebenwirkungen eigentlich unbrauchbar ist.

Das dürfte bei den meisten Antidementiva, also Arzneien zur Behandlung der Alzheimer-Demenz, der Fall sein 16.

Oder es kann sein, dass eine Substanz sehr wirksam ist, aber die Nebenwirkungen so drastisch, dass man sich die Anwendung überlegen muss.

All diese Punkte gehen in das Kalkül der Hersteller ein, die die Preise gestalten und darin meistens komplett frei sind. Zumindest bis jetzt.

Das soll sich allmählich ändern.

Aber noch immer ist der Markt eine Bonanza für Hersteller. Auch wenn die Kosten für die Zulassung hoch sind: Einmal zugelassene Substanzen spielen oft das 10-fache oder mehr dessen ein, was für die Entwicklung aufgewendet wurde.

Die Zulassung von Homöopathika und anderen naturheilkundlichen Substanzen in Deutschland

Mit Homöopathika und anderen naturheilkundlichen Substanzen aus dem Bereich der Phytotherapie, der Anthroposophie oder anderer traditioneller Heilverfahren ist die Situation anders, eigentlich komplett anders herum; darauf hatten wir vor Zeiten schon hingewiesen 17.

Hier haben wir meistens eine bereits lange vorhandene Tradition von Arzneimitteln, die im Falle der Homöopathie fast per definitionem sicher sind.

Denn, wie bereits in anderen Blog-Beiträgen (z.B. https://www.homöopathie-forschung.info/populaere-irrtuemer_1/) erläutert: Homöopathische Arzneien werden zumindest so stark verdünnt, dass bei giftigen Ausgangssubstanzen keine Gefahr mehr besteht und meistens sowieso so stark, dass keine oder fast keine Ausgangsmoleküle mehr in der Arznei sind. Daher muss hier in den seltensten Fällen Sicherheit nachgewiesen werden.

Das Screenen, also das Untersuchen, bei welcher Krankheit eine Substanz hilfreich sein kann, entfällt auch, weil dieser Prozess durch die Erfahrung bereits vorgenommen wurde, also durch die Jahrhunderte des Gebrauchs, der Bewährung und des Versuchs und Irrtums. Auch die mögliche Indikation und die Anwendung wurden durch die Tradition bereits nahegelegt.

Homöopathische Einzelarzneien

Der Gesetzgeber hat nun klar erkannt, dass diese Situation genau umgekehrt zu derjenigen ist, die wir bei modernen Arzneien vorfinden und daher auch ein anderes Zulassungsverfahren eingeführt. Er hat im Falle der Homöopathie ein Homöopathisches Arzneibuch eingeführt, eine Herstellungsrichtlinie für Homöopathika, an die sich Hersteller halten müssen. Dazu gehört etwa die spektralanalytische Untersuchung von Ausgangsstoffen, so dass gewährleistet ist, dass die Ausgangssubstanz tatsächlich die ist, die behauptet wird und frei von Verunreinigungen. Dazu gehört aber auch ein geregelter und sauberer Herstellungsprozess.

Damit sind also Phase I und II des konventionellen Verfahrens überflüssig – nicht ganz. Denn Phase II im konventionellen Prozess entspricht die homöopathische Arzneimittelprüfung (https://www.homöopathie-forschung.info/populaere-irrtuemer_4/). Die Arzneien werden am Gesunden geprüft. Im Grunde ist Hahnemann sogar der Erfinder der Phase II-Prüfung, denn er war der erste, der Arzneisubstanzen systematisch am Menschen geprüft hat. Diese Arzneimittelprüfungen ergeben, so haben wir gesehen, das Arzneimittelbild der Homöopathie. Dieses ist aber, anders als in der konventionellen Medizin, keine Diagnose, sondern eine Sammlung von Symptomen, die die Anwendung der Arznei anzeigen (https://www.homöopathie-forschung.info/populaere-irrtuemer_3/). Die Phase III, also der Nachweis der Wirksamkeit gegenüber Standard oder Placebo, schenkt der Gesetzgeber den homöopathischen Herstellern und Arzneien. Warum? Eben weil es eine Erfahrungsmedizin ist, die sicher ist (Phase I und II) und sich aus der traditionellen Nutzung ergibt.

Solche traditionelle Nutzungen haben auch viele konventionelle Arzneien – wie etwa Aspirin – für sich reklamiert, ohne dass sie die Zulassung nochmals neu erringen mussten.

Die Arzneimittelkommission D beim BfArM hat über viele Jahre die homöopathische Arzneimittellehre gesichtet und für die einzelnen Arzneien die wichtigsten bewährten Indikationen und Symptome in sog. „Monographien“ zusammengetragen. Man kann diese als herstellerischen und zulassungstechnischen Minimalkonsens über die Wirkung homöopathischer Arzneien sehen. Diese Angaben stammen aus der publizierten homöopathischen Literatur, aus Arzneimittelprüfungen und Einzelfällen. Dabei sollte man nicht vergessen: Die homöopathischen wissenschaftlichen Zeitschriften sowohl in Deutschland als auch in England und den USA gehören zu den ältesten wissenschaftlichen medizinischen Zeitschriften überhaupt und enthalten sehr viel Erkenntnismaterial in Form von solchen Arzneimittelprüfungen und Fallbeschreibungen.

Aus diesem Grund müssen homöopathische Einzelarzneien auch nur registriert werden: d.h. für sie ist nachgewiesen, dass sie sicher sind, dass sie so hergestellt wurden, wie das Gesetz es verlangt, dass sie nicht verunreinigt sind und also im Sinne der homöopathischen Therapie verwendet werden können. Mehr nicht.

Wir wissen also nicht: Soll man es bei Schnupfen, Kreuzweh oder kaputten Zehennägeln verwenden? Denn eine Indikation ist damit nicht verbunden.

Daher kann man auch nicht so einfach eine Phase III Prüfung verlangen und durchführen. Denn homöopathische Arzneien werden nicht für Indikationen und Krankheiten, sondern für kranke Menschen mit einem bestimmten Symptomenbild verwendet. Wollte man das verlangen, so wäre für jede der potenziell über 1.500 Arzneien eine Vielzahl von Studien nötig für jede der potenziellen Indikationen. Das ist klarerweise eine Forderung, die unsinnig ist. Zum einen deswegen, weil Homöopathie wie gesagt so gar nicht verwendet wurd. Nicht zuletzt aber auch deswegen, weil es niemand gibt, der das bezahlen kann. Denn der Umsatz der homöopathischen Hersteller ist allenfalls zwei Prozent des gesamten Marktes und in keiner Weise zu vergleichen mit dem der großen Arzneimittelhersteller, und die öffentliche Hand hat für derlei Späße kein Geld. Der Umsatz an homöopathischen Arzneien lag 2018 bei 670 Mio Euro und betrug damit 1.7% des Gesamtumsatzes von knapp 39 Milliarden Euro, die die gesetzlichen Krankenkassen 2018 für Arzneimittel ausgegeben haben. Daher ist die oft verlautete und wenig durchdachte Forderung nach der „Gleichbehandlung“ der Homöopathie mit konventionellen Pharmaka ein verkapptes Totschlagargument. Denn die, die es lauthals vertreten, wissen genau, dass es den Tod der Homöopathie einläuten würde, und zwar nicht deshalb, weil Studien negativ ausfallen würden – das tun sie nicht, wie wir noch sehen werden – sondern weil dies keiner bezahlen kann. Ausserdem ist die Forderung reine Propaganda. Denn sie ist zu großen Teilen schon Praxis, wie wir jetzt sehen werden.

Bewährte Indikationen

Nun gibt es aber sog. „bewährte Indikationen“, also Krankheitsbilder, bei denen immer wieder ähnliche Symptome im Vordergrund stehen, die bestimmte homöopathische Arzneien indizieren. Also etwa das hohe Fieber und der rote Kopf bei Belladonna, oder die Schmerzen in Sehnen und Bändern bei Zerrungen, die besser werden bei leichter Bewegung, die Rhus toxicodendron anzeigen.

Nun sind viele Hersteller dazu übergegangen Arzneien für Indikationen herzustellen, also eine Salbe bei Zerrungen, oder ein Erkältungsmittel. Bestandteil solcher Arzneien sind dann eben z.B. Belladonna und eine Reihe weiterer Substanzen oder Rhus tox. und Arnica und noch ein paar Arzneien in einer Mischung. Einige solcher Substanzen sind schon lange auf dem Markt. Sie konnten daher über eine einfache Registrierung und einen Beleg über die Anwendung dieser Arzneien bei solchen Erkrankungen in der Tradition zugelassen werden. Viele der homöopathischen Kombinationsarzneimittel sind traditionell zugelassen und schon sehr lange auf dem Markt.

Sehr oft aber wurden in neuerer Zeit solche Arzneimittel, entweder weil sie neu beantragt wurden oder weil die Behörde das bei Nachzulassungen forderte, auch klassischen Wirksamkeitsstudien im Sinne der oben erwähnten Phase III Studien unterzogen18-23. Manchmal müssen Hersteller Studien nachliefern, um z.B. eine spezielle Dosierung für Kinder erhalten zu können, die an sich in der traditionellen Zulassung dabei war,24,25 oder um eine spezielle Indikation mit einem Medikament beanspruchen zu können26.

Für neu beantragte Präparate mit Indikationsanspruch, also Mischungen von homöopathischen Arzneien, gilt generell, dass der Hersteller über Daten die Wirksamkeit belegen muss. Der Anspruch an diese Daten ist bei Trivialindikationen – Schnupfen, Husten, Heiserkeit z.B. – wenig hoch. Dann genügen aussagekräftige Beobachtungsstudien die argumentieren, dass die Anwendung der Substanz sicher ist und einen Vorteil gegenüber dem bekannten natürlichen Verlauf oder anderen konventionellen oder naturheilkundlichen Anwendungen hat.27

Wollte hingegen ein Hersteller ein Homöopathikum zur Behandlung von, sagen wir, Depression, auf den Markt bringen, so würde das BfArM eine veritable klinische Studie fordern wie für konventionelle Substanzen auch. Meines Wissens hat das aber noch niemand gemacht, weil eine Depressionsbehandlung homöopathisch fast immer nur mit einer individualisierten Behandlung glückt, wenn überhaupt. Für eine solche individualisierte homöopathische Behandlung liegen übrigens sogar einige Studien vor, die wir bei anderer Gelegenheit noch gesondert besprechen28-30. Die entsprechende BfArM-Richtlinie legt fest: Je stärker die beanspruchte Indikation, desto höher die Anforderung an die Daten.

Sicherheit ist in der Regel durch die Herstellung geklärt. Gefahren bestehen praktisch nicht. Die Anwendung ist durch die Tradition gegeben und durch die Monographien festgeschrieben. Und falls Indikationen für ein zugelassenes Arzneimittel beansprucht werden, müssen  Daten vorgelegt werden – zusätzlich zu der Begründung der Kombination aus den Monographien – im Ernstfall auch klinische Phase-3-Studien. Die oben genannten Beispiele sind nur eine zufällige Auswahl. Bei systematischer Suche würde sich eine große Zahl von randomisierten Studien zu Zulassungszwecken von homöopathischen Komplexarzneimitteln finden, die vergleichbar sind mit konventionellen Zulassungsstudien. Daher ist es falsch, wenn immer wieder behauptet wird, homöopathische Arzneien müssten ihre Wirksamkeit nicht belegen. Sie müssen das dann nicht, wenn sie als Einzelarzneien ohne Indikationsanspruch angewandt und ausgegeben werden. Sie müssen das aber sehr wohl, wenn sie mit einem Indikationsanspruch zugelassen werden sollen und haben dies auch getan. Die vom „Arzneitelegramm“ zitierte Aussage des BfArm, dass es keine einzige „zum Beleg der Wirksamkeit geeignete Studie“  gibt ist nur für schwere Indikationen richtig (siehe Jahresbericht BfArM 2017/18), nicht aber für einfachere Indikationen.

Platt gesagt: Je näher die Verwendung einer homöopathischen Arznei an der konventionellen Diagnostik, Denkungsart und Anwendung liegt („Arznei xyz gegen abc-Krankheit“), umso stärker gleicht auch hier der Zulassungprozess der konventionellen Zulassung.

Diese Situation argumentativ verändern zu wollen, würde viele Klimmzüge erfordern. Da bei klassischer Homöopathie gar keine Indikationen maßgeblich sind, jedenfalls nicht in erster Hinsicht: Wie soll eine indikationsbezogenen Zulassung erfolgen? Das kann nur bei bewährten Indikationen geschehen, und dort ist sie bereits gefordert. Da die Sicherheit sozusagen per definitionem gegeben ist: Warum sollten unnütze Tierversuche gemacht werden? Da Phase-II Studien am Menschen per definitionem als Arzneimittelprüfung am Gesunden gemacht wurden: Warum sollen sie nochmals gemacht werden?

Wir sehen: das Geschrei nach Gleichbehandlung ist allenfalls Kampagnenradau oder schlecht informierte Publizistik, entstammt aber nicht sorgfältiger, sachgerechter Überlegung.

Wie aber sieht es nun mit der Wirksamkeit der Homöopathie aus im Sinne von Wirksamkeit gegenüber Placebo und klinischer Effektivität? Darüber geben teilweise unsere Reihe zu klinischen Studien Auskunft. Etwas detaillierter will ich mich aber dann doch noch in der nächsten Folge dazu auslassen.

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Reihe Klassische Klinische Studien

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Es wird ja immer wieder behauptet, es gäbe keine Forschungsergebnisse zur Homöopathie. Diese Behauptung ist falsch. Das zeigen auch eine Reihe klassischer klinischer Studien. Klassisch deshalb, weil sie schon vor geraumer Zeit durchgeführt wurden und oft zitiert werden.

Homöopathie bei Heuschnupfen –

zwei randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudien

Harald Walach

Reilly, D. T., & Taylor, M. A. (1985). Potent placebo or potency? A porposed study model with initial findings using homeopathically prepared pollens in hayfever. The British Homoeopathic Journal, 74, 65-75.

Reilly, D. T., Taylor, M. A., Mc Sharry, C., & Aitchinson, T. (1986). Is homoeopathy a placebo response? Controlled trial of homoeopathic potency with pollen in hayfever as a model. Lancet, Oct. 18, 881-886.

Die Heuschnupfenperiode hat begonnen. Pollen fliegen, Nasen tropfen, Augen weinen. Dagegen gibt es wenig Hilfe. Man kann die Symptome bekämpfen und Antihistaminika nehmen. Sie reduzieren die allergische Reaktion des Körpers auf die Antigene der Pollen, ändern aber nichts an der Empfindlichkeit, und bei vielen Menschen lösen sie unangenehme Nebenwirkungen wie Müdigkeit aus. Man kann den Weg der immunologischen Desensibilisierung beschreiten. Dabei werden die entsprechenden Antigene zunächst ausfindig gemacht und dann dem Körper in einer Art umgekehrter Homöopathie von der gerade noch harmlosen über eine aufsteigende Dosisreihe präsentiert, in der Hoffnung, dass damit die Sensitivität verschwindet und der Körper sich anpasst. Das hilft auch vielen. Aber nicht allen. Wenn diese Methode nichts hilft, dann bleibt die Homöopathie.

An dieser Stelle kommen David Reillys Studien ins Spiel. Ich habe den Autor 1985 einmal auf einer Tagung in London erlebt, wie er seine Studien vorgestellt hat. Die Idee sei ihm gekommen, als er in einer Apotheke Nelson’s „Mixed Grasspollen C30“ gesehen habe, ein homöopathisches Fertigpräparat zur Behandlung allergischer Rhinitis, also Pollenallergie. Darin enthalten sind die 24 häufigsten Pollenallergene von Gräsern, potenziert zur C30, also eine „Verdünnung“ von 100-30 oder 10-60. Unter molekularen Gesichtspunkten ist das eine absurd niedrige Verdünnung, bei der statistisch kein Molekül mehr vorhanden ist, weil die Avogadrosche Zahl (ungefähr 10-23) längst unterschritten ist; die gibt an, bei welcher Verdünnung noch mit einem Molekül zu rechnen ist. Wenn eine solche Potenz eine Wirkung entfaltet, dann sicher nicht über die vorhandenen Moleküle sondern über andere Prozesse. Zumal man ja bedenken muss, dass bei dem Herstellungsprozess die Ursprungslösung noch auf Zuckerkügelchen, oder in diesem Falle auf Milchzuckertabletten aufgeträufelt wird in einem Sprühverfahren, bei dem zwar alle Tabletten oder Kügelchen erreicht werden – das wurde bereits öfter untersucht. Aber die Menge der Ausgangslösung ist extrem gering. Die Wahrscheinlichkeit, dass also irgendein Molekül der Ausgangslösung beim Patienten ankommt ist praktisch gleich Null. Daher ja der Disput. Kann nicht wirken, sagen klassische Pharmakologen, Kritiker und Wissenschaftler. Wirkt eben doch, zeigt die Praxis – und eben auch die Forschung.

David Reilly hat zwei verblindete, placebo-kontrollierte, randomisierte klimische Studien mit einem sehr ähnlichen Aufbau durchgeführt. Die erste war eine Pilotstudie und diente der Klärung der Frage, ob sich dieses Modell überhaupt lohnt. Dabei wurde eine kleine Zahl von Patienten, insgesamt 13 in der Homöopathie und 26 in der Placebo-Gruppe, behandelt. Die ungleichen Zahlen kamen daher, dass die Vorbereitung der Präparate in Paaren geschah, das erste Glas immer Placebo enthielt, ohne dass das jemand wusste (außer dem Apotheker), und das zweite Verum. Die Idee war, dass dadurch nach Möglichkeit immer zeitnahe Paare eingeschlossen werden sollten, um zeitliche und lokale Schwankungen im Pollenflug experimentell auszugleichen. Da manche Ärzte aber mehrere Patienten einschlossen (und damit immer wieder ein neues Paar anfing), ergaben sich oft ungerade Zahlen und daraus diese Imbalance.

Die Patienten durften keine Erfahrung mit Homöopathie haben, mussten eine dokumentierte 2jährige Geschichte mit Pollenallergie haben, akute Symptome, keine Infekte, und keine relevante Vormedikation mit konventioneller Therapie mit entsprechenden Karenzfristen für Medikamente. Diese Kriterien wurden in der Hauptstudie noch verschärft dahingehend, dass auch ein immunologischer IgE-Antikörpertest gegen Pollen vorliegen musste. Die eingeschlossenen Patienten waren also wirklich Pollenallergiker.

Gemessen wurde in beiden Studien über Patiententagebücher:

Zum einen wurde eine visuelle Analogskala erfasst, die die Gesamtbelastung durch die Symptome abbilden sollte. Das ist ein 10cm langer Stricht, vergleichbar einem Thermometer. Auf ihm gibt der Patient durch Ankreuzen täglich an, wie belastend die Symptome sind zwischen „überhaupt nicht“ und „extrem“. Man misst dann die Länge des Strichs und diese dient als Masszahl. Solche Skalen sind in der Forschung seit langer Zeit üblich und sehr sensibel. Außerdem wurden die 6 wichtigsten Symptome im Tagebuch erfasst (Niesen, laufende und juckende Nase, rote, tränende und schmerzende Augen), die in der Pilotstudie mit einem dreistufigen und in der Hauptstudie mit einem vierstufigen Rating einzustufen waren. Zusätzlich wurde die Menge an Ausweichmedikation erfasst. Dazu war ein Antihistaminikum für alle vorgesehen.

Die Medikamente wurden 2mal täglich über 2 Wochen eingenommen und noch 2 Wochen nachbeobachtet. In der Hauptstudie wurde zusätzlich eine einwöchige Placebo-Run-in-Phase eingeführt, um eine Baseline zu haben, also einen Ausgangswert, gegen den Veränderungen berechenbar sind.

Schon die Pilotstudie hatte deutliche Effekte gezeigt, die mit einem robusten, non-parametrischen statistischen Test signifikant waren. Die Homöopathie-Gruppe verbesserte sich um 80%, die Placebo-Gruppe um 18%. Dabei hatten die Homöopathie-Patienten tendenziell weniger Antihistaminika eingenommen als die Placebo-Patienten. Auch waren aus der Homöopathie-Gruppe weniger Patienten wegen irgendwelcher Verschlimmerungen oder Unverträglichkeiten ausgeschieden als aus der Placebogruppe. Die Pilotstudie war also vielversprechend.

In der Hauptstudie konnten nun die Ergebnisse sehr deutlich repliziert werden. Die Stichprobe war deutlich grösser: 158 Patienten, 79 in jeder Gruppe, wurden behandelt. Die Behandlung fand in zwei Zentren, in Glasgow und in London, statt. Ausserdem wurden noch die Pollenflugdichten berechnet und in die Studie einbezogen. Durch die einwöchige Run-in-Phase, in der alle Patienten Placebo einnahmen, war auch eine Ausgangslage dokumentiert. Man hätte sich hier vielleicht eine Baseline ohne irgendeine Intervention gewünscht. Gegenüber dieser Baseline, die ja eigentlich schon psychologisch gesehen einen gewissen Behandlungseffekt gezeigt haben dürfte, wurden nun die Effekte berechnet.

Das Hauptzielkriterium in der Hauptstudie war die visuelle Analogskala der Symptombelastung. In der Homöopathiegruppe hatte diese nach 4 Wochen um 17,2 mm abgenommen, in der Placebogruppe um 2,6 mm. Das ist mit d = 0.47 eine mittelgroße, aber durchaus klinisch relevante Effektgrösse. Die Studie war statistisch mit einer Mächtigkeit versehen, die einen 10%igen Unterschied sichtbar machen sollte. Der Effekt hier ist leicht kleiner gewesen, aber er war statistisch signifikant. Eine Sensitivitätsanalyse führte dann noch eine Korrektur für die Pollenzählung durch und bestätigte den Effekt (Abbildung).

Der Effekt von homöopathischem gemischten Graspollen C30 gegenüber Placebo nach 4 Wochen, adjustiert für Pollenzählung; offene Quadrate: Homöopathie-Gruppe; Striche: Placebogruppe; angegeben ist der Wert der visuellen Analogskala der Symptombelastung. Aus Reilly et al (1986) mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Die Patienten in der Homöopathie-Gruppe nahmen signifikant weniger Antihistaminika, nämlich 11,2 im Durchschnitt gegenüber 19,7 in der Placebogruppe. Das ist mit d = 0.5 eine mittelgrosse und klinisch relevante Effektgröße. Die Verbesserung in der Homöopathie-Gruppe ist also keinesfalls auf eine vermehrte Einnahme konventioneller Medikamente zurückzuführen.

Ein Manko ist aus meiner Sicht, dass die differenzierten Tagebuchdaten der 6 Symptome lt. Angaben im Methodenteil in einer anderen Publikation erscheinen sollten. Das ist aber meines Wissens nie geschehen. Möglicherweise waren die Daten dieser Tagebücher nicht ganz so eindeutig wie die VAS? Das könnte leicht sein. Darüber weiss ich aber nichts. Es ist für die Bewertung dieser Studie allerdings nicht sehr relevant, weil die VAS-Skala als Hauptzielkriterium formuliert worden war und einen deutlichen Effekt zeigt, der durch die Abnahme des Antihistaminika-Verbrauchs in der Homöopathiegruppe gegenüber der konventionellen Gruppe auch noch gestützt wird.

Insgesamt ist dies eine Serie von zwei Studien, die einen deutlichen und replizierten Effekt von homöopathisch hochverdünnten gemischten Graspollen in der C30 zeigt. Auch eine Verbesserung der Methodik in der zweiten Studie, wie etwa die Objektivierung der Allergie durch IgE und Rast-Testung oder der Einbezug der Pollenzählung hat dem Effekt keinen Abbruch getan. Die Effektgrössen sind in der Hauptstudie kleiner als in der Pilotstudie. Aber sie sind immer noch in einem Bereich, der sie klinisch relevant macht.

David Reilly hat in einer Studie mit einem anderen Modell – nämlich potenziertem individuellem Antigen bei Asthma – diese Serie fortgesetzt und damit den Effekt in einer konzeptuellen Replikation bestätigt [1]. Eine vierte Studie, dieses Mal wieder bei Heuschnupfen, konnte dann allerdings den Effekt nur noch indirekt bestätigen. [2] Denn hier war das primäre Zielkriterium, die visuelle Analogskala, nicht mehr signifikant. Dafür aber das sekundäre, nämlich der objektive Histaminverbrauch. Diese Studie hatte auch eine Meta-Analyse des Gesamteffektes durchgeführt und alle vier Studien zusammengefasst. Diese Meta-Analyse ist signifikant und zeigt einen gemittelten Effekt von 11.1 mm Verbesserung auf der visuellen Analogskala, also in etwa den Effekt, der auch in der hier besprochenen Hauptstudie dokumentiert wurde.

Diese beiden anderen Studien besprechen wir separat, weil sich an ihnen noch ein paar andere Dinge zeigen lassen. Wir sehen: homöopathische Therapie kann durchaus Effekte haben, die signifikant von Placebo verschieden sind. Auch wiederholt. Allerdings zeigen manchmal weitere Wiederholungen Kapriolen: Die Effekte springen plötzlich hinüber ins Nebenzielkriterium. Diese Situation erlaubt es jedem, sein eigenes Weltbild zu zimmern: Die Homöopathie ist nicht replizierbar, sagen dann die Kritiker. Sie haben, wie wir gesehen haben, nur teilweise recht. Manchmal ist sie in der Tat replizierbar. Manchmal nicht. Das ist allerdings das Schicksal guter Forschung. Nur wenige Befunde, auch in der konventionellen Forschung, sind wirklich strikt replizierbar. In der Homöpathieforschung ist Replizierbarkeit noch seltener. Diese Serie von zwei Studien zeigt, dass auch in der Homöopathie replizierbare Befunde vorliegen. Und in der Praxis erlaubt es dem rational gesinnten Allergiker durchaus, Homöopathie auszuprobieren. Möglicherweise hat er oder sie ja mit einer klassisch-homöopathischen Therapie sogar noch mehr Chancen? Denn vergessen wir nicht, dass hier ja ein relativ grober homöopathischer Ansatz getestet wurde.

An diesem Beispiel zeigt sich auch eine subtile Dialektik der Homöopathieforschung: Forschungslogisch sind diese beiden Studien sehr schön, weil klar, eindeutig, aufeinander aufbauend und repliziert. Praktisch sind sie relativ wenig interessant. Denn kaum ein Homöopath wird Heuschnupfen mit gemischten Gräserpollen behandeln, zumindest nicht in Deutschland und vermutlich auch anderswo nicht. Das hier verwendete Modell der Isopathie – also „Gleiches mit Gleichem“, nicht „Ähnliches mit Ähnlichen“ behandeln – ist zwar dem der Homöopathie sehr verwandt, ist aber eben nicht Homöopathie. Es wird zwar manchmal auch von Homöopathen angewandt. Dann gibt ein Arzt z.B. potenzierte Kuhmilch, wenn klar ist, dass Milch zu den Problemen führt und andere Arzneimittel nicht gut wirken. Aber klinisch gesehen ist diese isopathische Art der Anwendung, wie sie auch den Studien von Reilly zugrundeliegt, eher eine Randerscheinung. Praktisch-klinisch hat diese Studienreihe also wenig Bedeutung. Dafür ist es aber ein schönes, sauberes Forschungsmodell das beispielhaft zeigt, dass potenzierte Substanzen in einem klinischen Modell wirken können. Das ist überhaupt ein Forschungsdilemma, das auch in der konventionellen Forschung kaum wegzubekommen ist. Man kann es selten so haben, dass die Befunde wirklich für die angewandte, niedergelassene Praxis relevant sind und dass sie gleichzeitig wissenschaftlich sauber sind. Wir haben das vor Kurzem so ausgedrückt: Interne und externe Validität sind keine kompatiblen Konzepte, die in der gleichen Studie maximiert werden können. [3] Hier ist die interne Validität hoch, aber die externe Validität, also die Übertragbarkeit auf die Praxis eher niedrig. Dennoch, oder vielleicht deswegen, zeigt sie beispielhaft: Homöopathische Prinzipien sind offenbar weniger dumm, als manche meinen, und Homöopathie kann bei Allergien durchaus eine rationale Wahl sein, vor allem dann, wenn alles andere nicht gut funktioniert. Doch dann würde ich lieber klassische Homöopathie wählen, auch wenn diese hier nicht untersucht wurde. Das Prinzip hat sich nämlich bewährt.

Referenzen

[1] Reilly, D., Taylor, M. A., Beattie, N. G. M., Campbell, J. H., & McSharry, C. (1994). Is evidcence for homoeopathy reproducible? The Lancet, 344, 1601-1606.

[2] Taylor, M. A., Reilly, D., Llewellyn-Jones, R. H., McSharry, C., & Aitchison, T. C. (2000). Randomised controlled trial of homoeopathy versus placebo in perennial allergic rhinitis with overview of four trial series. British Medical Journal, 321, 471-476.

[3] Walach, H., & Loef, M. (2015). Using a matrix-analytical approach to synthesizing evidence solved incompatibility problem in the hierarchy of evidence. Journal of Clinical Epidemiology, 68, 1251-1260.

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Aktuelle Forschungsergebnisse

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Es wird ja immer wieder behauptet, es gäbe keine Forschungsergebnisse zur Homöopathie. Diese Behauptung ist falsch. Um aktuelle Ergebnisse zu illustrieren, werden wir in dieser Reihe eine bunte Mischung aktueller Forschung präsentieren: von Grundlagenforschung über Fallserien bis hin zu neueren klinischen randomisierten Studien. Von diesen gibt es natürlicherweise weniger. Denn sie sind langwierig und teuer.

Allerdings gibt es solche Studien in der  homöopathischen Literatur durchaus. Eine andere Reihe „Klassische klinische Studien“, die teilweise auch über den „Forschungsreader“ von WissHom zugänglich sind, besprechen wir parallel in einer anderen Reihe.

Wir setzen diese Reihe fort mit einer klinischen Studie:

Klassische Homöopathie bei chronischer Schlaflosigkeit –

eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie

Harald Walach

Michael, J., Singh, S., Sadhukhan, S., Nath, A., Kundu, N., Magotra, N., et al. (2019). Efficacy of individualized homeopathic treatment of insomnia: Double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Complementary Therapies in Medicine, 43, 53-59. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2019.01.007

Aktueller geht es kaum: gerade sind wir alle von der Zeitumstellung in unserem Schlafrhythmus gestört worden. Auch diejenigen unter uns, wie ich beispielsweise, mit einem relativ robusten Schlaf-Wachrhythmus und vergleichsweise wenig Schlafstörungen merken, wie sehr sogar ein Eingriff in den Schlafrhythmus – wie die Umstellung auf Sommerzeit – sich bemerkbar macht. Da kann man sich ein bisschen besser in diejenigen Zeitgenossen einfühlen, die dauernd mit Schlafproblemen zu kämpfen haben – weil sie schlecht einschlafen können und oft Stunden wachliegen, oder in der Nacht aufwachen und nicht mehr einschlafen können, oder zu früh aufwachen und nicht mehr zurück in den Schlaf finden. Wenn das öfter als dreimal pro Woche auftritt und länger als einen Monat andauert, geben die Schlafforscher diesem Syndrom den Namen „chronische Schlaflosigkeit“. Etwa 10-30% der Bevölkerung eines Landes leiden unter einem solchen Problem – es ist also ein klinisch wichtiges Thema. [1]

In dieser neuen Studie haben nun indische Forscher mit klassischer Homöopathie in einer drei Monate dauernden Studie bei insgesamt 60 Patienten mit chronischen Schlafstörungen gezeigt, dass individualisierte homöopathische Therapie bei chronischen Schlafstörungen einem Placebo überlegen ist. Die Studie war doppelt verblindet. Das Placebo war ununterscheidbar. Die meisten Items für sorgfältige Studiendurchführung kann man mit Ja beantworten: die Studie war verblindet; der Randomisationscode war ebenfalls verblindet; Patienten und Therapeuten/Beurteiler auch; die Auswertung erfolgte erst, nachdem die Datenbank „eingefroren“, also fertiggestellt war; die Studie hatte eine zwar etwas wacklige, aber immerhin prospektive Fallzahlplanung; sie wurde prospektiv in einem Studienregister eingetragen, damit keine Protokolländerungen nach der Auswertung möglich sind; sie wurde nach den Standardregeln berichtet und einigermaßen sauber ausgewertet.

Methodik

Die homöopathische Therapie erfolgte individualisiert: D.h. für jeden Patienten wurde individuell das passende Arzneimittel ausgewählt. Anschließend erhielten die Patienten von einem Apotheker, der der einzige war, der den Randomisationscode hatte, entweder das Arzneimittel oder das Placebo. Die Arzneien wurden in allen Fällen als sog. Q-Potenzen verabreicht, obwohl laut Protokoll auch C-Potenzen möglich gewesen wären. Das Spezielle an Q-Potenzen ist, dass sie zum einen stärker verdünnt sind (eben etwa im Verhältnis 1:50.000; daraus leitet sich das Kürzel „Q“ für „Quinquagesimillesimal“ – ein 50.Tausendstel ab) und daher auch öfter, normalerweise täglich, genommen werden können. Sie sind eine Spätentdeckung Hahnemanns und wurden dementsprechend spät, erst mit der Entdeckung der letzten Auflage des Organons 1921 bekannt und wurden zum ersten Mal von Flury 1942 hergestellt [2]. Im Wesentlichen wird dabei als Ausgangspotenz eine durch Verreibung bis zur C3 erzeugte Potenz verwendet, mit der dann in alkoholischer Lösung eine Anzahl Kügelchen imprägniert werden. Diese Kügelchen werden dann in alkoholischer Lösung aufgelöst, so dass das Mengenverhältnis in etwa 1:50.000 beträgt. Dies ergibt die Q1. Diese Lösung wird dann durch Schütteln weiter potenziert und mit ihr wiederum Kügelchen imprägniert, usw. Mit den Kügelchen wird dann eine Gebrauchslösung hergestellt, in diesem Fall aus destilliertem Wasser und 10% Alkohol (zu Konservierungszwecken) mit vier darin aufgelösten etwa mohnsamengroßen Streukügelchen – also die der ganz kleinen Sorte. Diese Lösung wird jedes Mal beim Einnehmen, in diesem Falle täglich, 10mal fest geschüttelt. Dann wird daraus etwa die Menge eines Löffels in eine Tasse Wasser gegeben, umgerührt, davon ein Mund voll eingenommen; der Rest der Tasse wird weggeleert. Das ist also wirklich die Extremform der Verdünnung und Streckung: die ursprünglich schon 1:50.000mal verdünnte und potenzierte Lösung wird auf kleine Kügelchen aufgebracht, diese nochmals verdünnt und von dieser Verdünnung wird nochmals ein kleiner Teil verdünnt. Daher werden solche Q-Potenzen auch täglich gegeben.

In dieser Studie wurden also ausschließlich solche Q-Potenzen verwendet; diese aber offenbar durchaus in einem konstitutionellen Sinn. Das sieht man an den verordneten Substanzen: vor allem Nux vomica, Natrium muriaticum, Calcium carbonicum, Thuja, Lycopopdium, Phosphor, Sulfur, Pulsatilla, Sepia; also lauter homöopathische „Polychreste“, häufig verordnete Konstitutionsarzneien.

Als Haupt-Ergebnismaß wurde ein tägliches Schlaftagebuch verwendet, das aus insgesamt 6 Items besteht und ein weit verbreiteter Standard ist (u.a. verwendet das amerikanische Militär dieses Instrument): Latenz bis zum Einschlafen, Aufwachen in der Nacht, zu frühes Erwachen, Zeit im Bett, Schlafzeit, Schlafeffizienz. Dieses Tagebuch wurde täglich geführt, kann also als prospektives Outcome-Maß gewertet werden, obwohl es natürlich naturgemäß nur nach jeder Nacht bewertet werden kann. Zusätzlich wurde ein Schlafindex geführt. Das ist ein relativ ähnliches Instrument, das aber eher globale Einschätzungen über einen längeren Zeitraum vornimmt. Beides ist in der Schlafforschung üblich. Manche Studien nehmen auch polysomnographische Maße – also objektive Maße wie EEG, Bewegungsmessung, oder andere physiologische Maße. Meistens sind solche Variablen aber an ein Labor gebunden und werden daher bei klinischen Studien, bei denen die Patienten in ihrer gewohnten Umgebung sind, in der Regel nicht eingesetzt.

Weil das Hauptmaß aus 6 Items besteht, haben die Autoren vernünftigerweise das Niveau der Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% auf 1% reduziert; das ist eine Möglichkeit der Anpassung für multiples Testen (geschickter wäre es aus meiner Sicht gewesen, entweder einen Gesamtwert zu bilden oder eine multivariate Testprozedur einzuführen). Die Autoren haben sich so vor einer Überschätzung geschützt. Von ihren 6 Items zeigen insgesamt 3 Items einen Gruppenunterschied auf, der das apriori postulierte Signifikanzniveau erreicht oder unterschreitet, nämlich die drei letzten Items „Zeit im Bett“ (unter Homöopathie etwas länger, während die Placebo-Gruppe weniger Zeit im Bett verbringt), „Schlafzeit“ (unter Homöopathie etwa eine Stunde länger, während die Placebo-Gruppe weniger Schlaf hat) und „Schlafeffizienz“(ein Anstieg um 11 Punkte, bei der Placebo-Gruppe um 4 Punkte). Bei den anderen Items gibt es ebenfalls Verbesserungen, diese heben sich aber statistisch nicht von den Veränderungen in der Placebogruppe ab. Nach den Regeln der klinischen Forschung haben die Autoren aber mit dem Erreichen der vorher geforderten Signifikanzgrenze bei 3 von 6 Items ihr Ziel mehr als erreicht; denn es hätte gereicht, wenn eines der Items die Grenze von p < 0.01 erreicht hätte. Außerdem ist auch das sekundäre Kriterium, der Schlafindex in der Verum-Gruppe mit p = 0.013 deutlich besser.

Sind die Effekte auch klinisch bedeutsam?

Das halte ich ja sowieso für die wichtigere Frage, vor allem angesichts der Tatsache, dass vor Kurzem eine große Gruppe von mehr als 800 Forschern einen in Nature publizierten Aufruf unterzeichnet hat, man solle doch endlich ein Ende machen mit der absurden Signifikanztesterei [3] (siehe hierzu auch meinen aktuellen Methodenblog https://harald-walach.de/2019/03/27/der-signifikanz-mythos-broeckelt/). Ja, die Effekte sind klinisch bedeutsam. Ich bin zwar bei meinen Berechnungen auf leicht niedrigere Effektstärken gekommen als die Autoren. Das liegt vermutlich daran, dass ich eine pi-mal-Daumen-gemittelte Standardabweichung zur Berechnung genommen habe; die Unterschiede sind aber nicht drastisch. Die Effektgrößen zwischen den Gruppen, die die Autoren berichten, liegen zwischen d = 0.6 für den Schlafindex und d = 1.1 für das Item „Schlafeffizienz“, bzw. ca. d = 0.9 und d = 1.0 für die anderen signifikanten Items (meine leicht konservativere Schätzung). Für die nicht-signifikanten Items sind die Effektstärken klein und liegen bei d = 0.2. (Was eine Effektgröße ist, habe ich in meinen Methodenblogs ausführlicher erläutert (https://harald-walach.de/methodenlehre-fuer-anfaenger/13-power-analyse-die-magie-der-statistik-oder-der-unterschied-zwischen-signifikanz-und-relevanz/). Effektgrößen sind dimensionslose Maße, die beschreiben, wie groß ein Unterschied zwischen zwei Gruppen oder ein Zusammenhang von Variablen ist. Sie sind unabhängig von der Größe der Studie; diese bestimmt einfach, ob ein gegebener Unterschied signifikant belegt werden kann bzw. wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Unterschied signifikant gefunden werden kann. Die hier dokumentierten Effektgrößen zwischen d = 0.6 und d = 1.1 kann man als große und klinisch relevante Effekte bezeichnen, zumal sie gegen aktive Kontrolle, also Placebo, gesichert worden sind. Zur Kalibrierung: NICE, der englische Regulator, fordert, dass ein neu eingeführtes Antidepressivum mindestens eine Effektgröße von d = 0.5 gegenüber Placebo aufweisen muss; tatsächlich weisen alle Antidrepressiva-Studien zusammen in einer Meta-Analyse Effektgrößen gemittelt gegen Placebo von d = 0.38 auf [4]. Wir haben es hier also mit einem klinisch bedeutsamen Effekt zu tun, der statistisch gegen das Rauschen einer Placebo-Gruppe abgesichert ist. Auch in dieser findet man positive klinische Effekte. Diese sind aber kleiner.

Dies ist also eine unzweideutig signifikante Studie die zeigt, dass verblindete individualisierte homöopathische Therapie bei Schlaflosigkeit hilfreich sein kann und besser wirkt als ein Placebo. Die Autoren weisen darauf hin, dass es bereits eine Reihe anderer positiver Studien zu diesem Thema gibt, die meisten allerdings nicht individualisiert. Eine ältere brasilianische Studie zeigte ebenfalls positive Effekte einer verblindeten individualisierten homöopathischen Therapie [5]. Ich hatte sie mir vor langer Zeit einmal durchgesehen und ebenfalls eine mittlere Effektgröße von d = 0.40 errechnet, wenn ich recht erinnere. Iris Bell hat einige Forschung zum Thema Schlaf gemacht und konnte zeigen, dass Menschen mit unterschiedlichem Persönlichkeitsprofil (ängstlich versus aggressiv) und Schlaflosigkeit, die durch Kaffeemissbrauch induziert war, mit unterschiedlichen EEG-Mustern auf die Gabe von unterschiedlichen Arzneien (Nux vom. vs. Coffea in der C30) reagieren, je nachdem welches Persönlichkeitsprofil sie hatten. In dieser Studie wurde nach einer Placebo-Run-in-Periode die beiden Homöopathika doppelt verblindet gegeben und alle Masse erfolgten in einem Schlaflabor mit Polysomnographie (also mit EEG, Bewegungsmessung, Okulogramm) [6].

In diesen Kontext reiht sich diese kleine Studie gut ein. Die Poweranalyse war etwas wacklig; aber die Autoren hatten Glück und einen deutlichen Effekt gefunden; wäre sie negativ ausgegangen, hätten sie vermutlich mit zu geringer Power argumentiert, was bei einer kleinen Studie immer möglich ist und dann eine Folgestudie nötig gemacht hätte. Die Präsentation zeigt ein paar handwerkliche Schwächen: Es ist beispielsweise ein weit verbreiteter Unsinn, das Randomisationsergebnis auf statistische Imbalancen hin zu testen; darauf verweist auch die CONSORT Gruppe [7]. Denn schließlich haben wir es bei der Randomisation mit einer theoretischen Größe zu tun, die nicht durch ein einmaliges empirisches Ereignis getestet werden kann. Ich finde auch, die Autoren hätten sich im Vorfeld überlegen können, die Schlafitems zu einem Gesamtwert zu vereinen, was ihre Statistik etwas klarer gemacht hätte, oder aber sie hätten die Daten anhand eines linearen Modells mit entsprechenden Kovarianten (Baseline-Werte, andere mögliche Prädiktoren) auswerten können, wie das mittlerweile üblich ist. Aber so robust wie die Daten sind, spielt das eine relativ geringe Rolle und ist eher kosmetische Kritik. Man hätte die Studie länger laufen lassen können als drei Monate und hätte dann vermutlich deutlichere Effekte gesehen. Allerdings ist bei verblindeter individualisierter Homöopathie eine längere Studie meistens etwas komplex und von daher kann man verstehen, dass die Autoren nach drei Monaten aufgehört haben.

Die Schlussfolgerungen bleiben: Wir haben eine Studie vor uns, die belegt, dass klassisch angewandte Homöopathie bei chronischen Schlafstörungen wirksam ist. Sie tut dies in einem Kontext einiger anderer positiver Studien.

Literatur

[1] Roth, T. (2007). Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. Journal of Clinical Sleep Medicine, 3(5 Suppl), S7-S10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1978319/

[2] De Schepper, L. (1999). LM potencies: one of the hidden treasures of the sixth edition of the Organon. British Homeopathic Journal, 88, 128-134.

Mayr, S. (2014). Herstellung homöopathischer Arzneimittel – Von Hahnemann bis zu Schwabes Pharmakopöe. Essen: KVC Verlag.

[3] Amrhein, V., Greenland, S., & MCShane, B. (2019). Retire statistical significance. Nature, 567, 305-307. https://www.nature.com/articles/d41586-019-00857-9

[4] Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358, 252-260. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779

Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., & Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. PLoS Medicine, 5(2), e45. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050045

[5] Carlini, E. A., Braz, S., Troncone, L. R., Tufik, S., Romanach, A. K., Pustiglione, M., et al. (1987). Efeito hipnotico de medicacao homeopatica e do placebo. Avaliacao pela técnica de „duplo-cego“ e „cruzamento“. Revista de Associacao medica brasileira, 33, 83-88. https://europepmc.org/abstract/med/3329355

[6] Bell, I. R., Howerter, A., Jackson, N., Aickin, M., Baldwin, C. M., & Bootzin, R. R. (2011). Effects of homeopathic medicines on polysomnographic sleep of young adults with histories of coffee-related insomnia. Sleep Medicine, 12(5), 505-511. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1389945710001735?via%3Dihub

[7] Moher, D., Hopewell, S., Schulz, K. F., Montori, V. M., Gøtzsche, P. C., Devereaux, P. J., et al. (2010). CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ, 340, c869. https://www.bmj.com/content/340/bmj.c869

Schulz, K. F., Altman, D. G., Moher, D., & CONSORT Group. (2010). CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMC Medicine, 8(1), 18. https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-8-18

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Aktuelle Forschungsergebnisse

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Es wird ja immer wieder behauptet, es gäbe keine Forschungsergebnisse zur Homöopathie. Diese Behauptung ist falsch. Um aktuelle Ergebnisse zu illustrieren, werden wir in dieser Reihe eine bunte Mischung aktueller Forschung präsentieren: von Grundlagenforschung über Fallserien bis hin zu neueren klinischen randomisierten Studien. Von diesen gibt es natürlicherweise weniger. Denn sie sind langwierig und teuer.

Allerdings gibt es solche Studien in der  homöopathischen Literatur durchaus. Eine andere Reihe „Klassische klinische Studien“, die teilweise auch über den „Forschungsreader“ von WissHom zugänglich sind, besprechen wir parallel in einer anderen Reihe.

Effektivität von Homöopathie zur Schmerzlinderung bei Gelenksblutung bei Hämophilie-Patienten

Harald Walach

Kundu, T., Ghosh, K., Shaikh, A., Singh, P., Shaikh, A., Shah, H., et al. (2018). Homeopathic medicine reduces pain and hemarthrosis in moderate and severe hemophilia: A multicentric study. Complementary Medicine Research, 25(5), 306-312. https://www.karger.com/Article/Abstract/486557

Es gibt manche Situationen, in denen benötigt man keine kontrollierte Studie, um einen klinischen Effekt zu dokumentieren. Das ist in der Regel dann der Fall, wenn die Effekte überdeutlich sind, oder wenn man ziemlich genau weiss, was passieren würde, wenn man nicht behandeln würde. Daher muss keiner eine randomisierte Studie zur Wirksamkeit von Fallschirmen durchführen, wie einmal ein paar Witzbolde in der Weihnachtsausgabe des British Medical Journals angemerkt haben [1]. Auch viele wichtige und lebensrettende Interventionen in der klinischen Medizin wurden nie in einer randomisierten Studie untersucht, z.B. die Wirksamkeit von Penicillin, oder die Nützlichkeit der Schienung gebrochener Knochen, oder Bypassoperationen zur Blutversorgung des Herzens bei verschlossenen Arterien, und andere Interventionen der Chirurgie. Daher ist aus meiner Sicht der allgemeine Ruf nach randomisierten, placebo-kontrollierten Studien als einzige rationale Methode der klinischen Forschung insgesamt ziemlich kurzsichtig. Ich habe dazu an verschiedenen Stellen auch noch eine Reihe Argumente geliefert, auf die ich jetzt nicht eingehe [2].

Die hier besprochene Studie ist eine solche klinische Situation, in der keine randomisierte Studie nötig ist, wenngleich eine ranomisierte Studie vielleicht eine noch klarere Schlußfolgerung zugelassen hätte. In dieser Studie indischer Forscher aus Mumbai, Nashik im Bundesstaat Maharashtra und Surat in Gujarat wurden alle Patienten, die an erblich bedingter Hämophilie – also der Bluterkrankung – litten in die Studie eingeschlossen, die in ihren Krankenhäusern in homöopathischer Betreuung waren. Dazu muss man wissen: Die Erkrankung ist erblich und kann nicht geheilt werden. Es können allenfalls Symptome gelindert werden und durch Plasmagaben von Gerinnungsfaktoren akute Probleme so behandelt werden, dass die Patienten nicht sterben bzw. dass innere Blutungen gestoppt werden. Probleme treten auf, wenn etwa Blutungen in die Gelenke auftreten und keine sofortige Plasmagabe zur Verfügung steht. Wenn ein Mensch mit normalen Gerinnungsfaktoren eine dumme Bewegung macht oder sich stößt, hat er vielleicht eine Mikroverletzung in einem Gelenk oder Band mit einer kleinen Blutung, die aber sofort zum Stillstand kommt. Wenn das bei einem Bluter passiert, dann fliesst sehr lange Blut und löst natürlich Entzündungen und Schmerzen aus. Klassische Entzündungshemmer sind dort oft nicht sinnvoll, weil sie das Problem schlimmer machen. Opiate sind auch nur bedingt nützlich, weil man nicht dauernd zu Opiaten greifen will. In Indien kommt erschwerend hinzu, dass nicht immer Plasmakonzentrate zur Akutbehandlung genau dann vorhanden sind, wenn sie gebraucht werden. Daher wird in Indien durchaus auch in solchen relativ schweren Erkrankungsfällen Homöopathie verwendet.

Da in Indien Homöopathie durch das Gesundheitsministerium gestützt und verbreitet wird – unter dem ministeriumseigenen Department AYUSH (das ist eine Abkürzung für Ayurveda, Yoga, Unani, Siddhi, Homeopathy, also die fünf in Indien anerkannten traditionellen Heilweisen) – gibt es dort auch staatliche Krankenhäuser und Ambulanzen, die sie anwenden. Meistens, das muss man auch sagen, ist es in Indien eine Medizin der armen Leute, weil Homöopathie eben billig ist.

In der hier vorliegenden Studie wurden nun retrospektiv alle in einem Krankenhaus in Behandlung befindlichen Hämophilie-Kranke eingeschlossen, deren Episode von Einblutung in ein Gelenk nicht durch konventionelle Mittel behandelt werden konnten, entweder weil es keine Plasmaprodukte gab oder weil die Patienten aus anderen Gründen keine konventionelle Behandlung hatten. Alle Patienten waren genetisch getestete Hämophilie-Patienten, also echte Bluter-Kranke.

Insgesamt 343 Patienten von ursprünglich 430 durchgesehenen gingen in die Analyse ein. 23 Patienten hatten vorher anderswo Plasmafaktoren erhalten; bei weiteren 38 Fällen waren die Daten unvollständig und bei 26 Patienten hatte keinerlei Gelenksblutung vorgelegen. 287 von den eingeschlossenen Patienten hatten eine schwere und 56 eine mässig schwere Hämophilie. Insgesamt 1.679 Blutungsepisoden waren die Datenbasis. Die Patienten hatten im Durschnitt 6.9 Gelenksblutungen pro Monat und wurden homöopathisch behandelt. Schwellungen und Untersuchungen von Schmerzen wurden von unabhängigen allopathischen Ärzten dokumentiert.

Die homöopathische Behandlung erfolgte dreistufig: alle Patienten bekamen Hamamelis in der Urtinktur zur äusserlichen Anwendung, um die Blutung zu stillen. Ausserdem bekamen alle eine homöopathische Akutverordnung und danach eine homöopathische Konstitutionsverordnung. Die Idee bei der Akutverordnung ist natürlich, dass das akute Geschehen kontrolliert werden soll, und zwar möglichst rasch. Und die Konstitutionsverordnung soll nach Möglichkeit die Gefahr weiterer Blutungen reduzieren oder die Konstitution so gut als möglich stärken. Die homöopathischen Arzneimittel die dort verwendet wurden sind sehr vielfältig. Bryonia, das Arzneimittel mit der Modalität „Schmerz, verschlimmert durch kleinste Bewegung“ und Rhus toxicodendron, das Arzneimittel das bei Bänderzerrungen sehr hilfreich sein kann, weil es starke Schmerzen in Gelenken hat die langsam duch Bewegung gebessert werden, waren dabei die häufigsten akuten Verordnungen und ansonsten die typischen homöopathischen Konstitutionsmittel. Neben Lachesis waren das Calcium carbonicum, Sulphur, Arsenicum album, Lycopodium, Calc. fluoratum, Nux vomica und Ruta, um nur die häufigeren zu nennen. Alle wurden in C200 oder C1.000 (oft auch als „M“ abgekürzt) gegeben.

Nach einem halben Jahr waren die Gelenksblutungen mit 2.9 pro Monat verlgichen mit den 6.9 zu Beginn deutlich weniger. Die Effekte waren in der Regel schon nach 6 Stunden sichtbar und nach 48 Stunden deutlich. Die Schwellungen hatten nach 24 Stunden um 1,1 (beim Knöchel) bis 3,1 cm abgenommen. Die Schmerzen nahmen ab von durchschnittlich 6,1 (Knie) bis 8,4 (Schulter) auf einer numerischen Ratingskala zu Beginn der Behandlung (die von 0 bis 10 reicht) auf 1,5 (Knie) und 1,7 (Schulter); bei den anderen Gelenken waren die Schmerzen noch besser. Insgesamt 3,9% bis 6,8% der Patienten waren als Therapieversager kategorisiert, also als solche, die nach 48 Stunden weniger als 50% Verbesserung erlebt hatten.

Es wäre nun natürlich schön, wenn man eine Kontrollgruppe hätte, bei der mit Gerinnungsfaktor behandelt worden wäre oder alle Patienten nach Einsatz des Gerinnungsfaktors entweder mit Homöopathie oder anders weiterbehandelt worden wären. Dann hätten wir einen wirklich klaren Vergleichsstandard. Aber auch so zeigt uns die Studie: homöopathische Behandlung kann offenbar einen positiven Einfluß auf innere Blutung und die damit verbundenen Entzündungs- und Schmerzprozesse nehmen und offenbar auch langfristig die Tendenzen beeinflussen. Das soll nun natürlich kein Aufruf sein, Plasmabehandlungen einzustellen. Wir erinnern uns: in Entwicklungsländern ist Plasmabehandlung nicht überall und immer möglich. Hier stellt Homöopathie eine günstige und klinisch effektive Ergänzung bereit, wenn und solange keine Plasmabehandlung möglich ist oder nicht verwendet werden kann. Die große Zahl der Patienten, die Konsistenz der Ergebnisse und der relativ deutliche klinische Effekt scheinen mir durchaus interessant zu sein, vor allem weil bei dieser Erkrankung Alternativerklärungen – Placebo-Effekte, natürliche Verbesserungen, Spontanverläufe – eher unwahrscheinlich sind als Erklärungsmodelle.

Referenzen

[1] Smith, G. C. S., & Pell, J. P. (2003). Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. British Medical Journal, 327, 1459-1561. https://www.bmj.com/content/327/7429/1459

[2] Walach, H., Falkenberg, T., Fonnebo, V., Lewith, G., & Jonas, W. (2006). Circular instead of hierarchical – Methodological principles for the evaluation of complex interventions. BMC Medical Research Methodology, 6(29). https://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2288-6-29

Walach, H., & Loef, M. (2015). Using a matrix-analytical approach to synthesizing evidence solved incompatibility problem in the hierarchy of evidence. Journal of Clinical Epidemiology, 68, 1251-1260. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435615003212

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H. Walach

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Aktuelle Forschungsergebnisse

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Es wird ja immer wieder behauptet, es gäbe keine Forschungsergebnisse zur Homöopathie. Diese Behauptung ist falsch. Um aktuelle Ergebnisse zu illustrieren, werden wir in dieser Reihe eine bunte Mischung aktueller Forschung präsentieren: von Grundlagenforschung über Fallserien bis hin zu neueren klinischen randomisierten Studien. Von diesen gibt es natürlicherweise weniger. Denn sie sind langwierig und teuer.

Allerdings gibt es solche Studien in der homöopathischen Literatur durchaus. Eine andere Reihe „Klassische klinische Studien“, die teilweise auch über den „Forschungsreader“ von WissHom zugänglich sind, besprechen wir demnächst in einer anderen Reihe.

Wir beginnen mit einer Grundlagenstudie und einer klinischen Studie.

Grundlagenforschung: Anti-Enzündlicher Efekt durch Arsenicum Album C200 –

und Silicea (Glaspartikel) spielen dabei keine Rolle

Harald Walach

Dalboni, L. C., Coelho, C. d. P., Palombo Pedro, R. R., Correia, M. S., de Santana, F. R., Cardoso, T. N., et al. (2019). Biological actions, electrical conductance and silicon-containing microparticles of arsenicum album prepared in plastic and glass vials. Homeopathy, 108(1), 12-23. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0038-1670675

Die Zeitschrift “Homeopathy” gibt es seit mehr als 100 Jahren. Sie gehört damit zu einer der ältesten Forschungzeitschriften in der Medizinlandschaft. Früher hiess sie „British Homoeopathic Journal“. Sie ist peer-reviewed und wird derzeit von Robert Mathie herausgegeben, nachdem der frühere Editor, Peter Fisher, im Sommer tragisch verunglückt ist (https://www.karger.com/Article/FullText/494076). Sie publiziert vor allem Forschungsartikel. Ich weise hier auf einen aktuellen hin, der aus zwei Gründen interessant ist: Zum einen hat die braslianische Arbeitsgruppe um Leoni Bonamin aus Sao Paolo einen klaren Immuneffekt von höchstverdünntem Arsenicum album C200 belegt. Zum anderen hat sie dabei nebenbei auch die sog. „Silica-Hypothese“ der homöopathischen Arzneimittelwirkung unwahrscheinlich gemacht.

Das Grundlagenforschungsmodell arbeitet mit einem bekannten immunologischen Assay: Makrophagen, also die Fresszellen und die erste Linie der immunologischen Abwehr, wurden mit Hefezellen gefüttert. Makrophagen sind diejenigen Zellen, die bei jeder immunologischen Bedrohung die erste Linie der Abwehr darstellen. Sie identifizieren den Eindringling, verleiben ihn sich durch Phagozytose ein, zerlegen ihn und präsentieren dann die entsprechenden Merkmale auf ihrer Oberfläche, so dass andere Elemente des Immunsystems wissen, was sie attackieren müssen. Damit diese anderen Immunzellen verständigt werden, schütten die Makrophagen eine Reihe von Botenstoffen aus, wenn sie aktiviert sind – sogenannten Interleukine (Il), von denen es eine ganze Reihe gibt. Aktivierte Makrophagen schütten vor allem pro-entzündliche Interleukine aus, davon sind die wichtigsten Interleukin 1 (Il 1) und 6.

In dem hier untersuchten Modell erhielten Makrophagen also Hefezellen zum Fressen. Dieses Assay ist beliebt, weil man sowohl die aufgefressenen Hefezellen zählen kann, die Ausbreitung, als auch die Interleukine messen kann. Man kann den Status der Makrophagen untersuchen und sehen, wie stark sie aktiviert sind. Das alles geht unter dem Mikroskop, mit Hilfe automatisierter Zählvorrichtungen, oder mit standardisierten immunologischen Assays.

Den Makrophagen wurde nun zusätzlich zu ihrer Nahrung, homöopathisches Arsenicum album gegeben (Arsenoxid, das typische Gift, das zum Beispiel von Flaubert in Madame Bovary so meisterhaft in seiner klinischen Wirkung beschrieben worden ist). Das Arsenicum album wurde nach allen Regeln der Kunst erst bis zur CH3, also je eine Stunde in einem Mörser mit Milchzucker, verrieben und ab da in flüssiger Lösung verschüttelt, wie es das Arzneibuch vorschreibt. Das bedeutet: Mehrglasmethode, für jede Potenz ein neues Gefäß. Die Verschüttelungen fanden nun in PET-Flaschen und in gewöhnlichen Glasflaschen statt. Denn vor allem wollten die Forscher die sog. Silicea-Hypothese testen. Das ist eine Hypothese, die meine Kollegen John Ives und David Anick vor Jahren in die Welt gesetzt haben [1]. Sie besagt, dass die Homöopathie-Wirkung zum einen vor allem eine unspezifische Stimulierung des Immunsystems durch niedrige Dosen von Glas (Silicea, Kieselsäure) darstellt, das bei der Potenzierung aus den Potenziergläsern herausgelöst wird. Und zum anderen, dass diese Mikropartikel von Silicea womöglich auch noch zu Trägern von Information werden könnten, indem sie durch irgendeine Konfiguration die ursprünglich gelöste Substanz binden und in dieser Konfiguration die Information durch den Potenzierungsprozess bringen.

Um diese Silicea-Hypothese zu testen, wurde nun von einem Teil der Hochpotenz Ars. alb. C200 durch Mikrozentrifugierung auch noch das Glas wegzentifugiert. Es wurden also insgesamt, neben Kontrolle, Ars. alb. C6 in PET, C6 in Glas, C200 in Pet, C200 in Glas und C200 in Glas und zentrifugiert getestet. Dass die Beseitigung der Silicea Partikel funktioniert hatte, wurde elektronenmikroskopisch nachgewiesen.

Es zeigt sich, dass die Hochpotenz C200 eine klare immunsuppressive Wirkung auf die Makrophagen hat: Die Ausscheidung des (pro-entzündlichen) IL6 wird sehr deutlich und signifikant reduziert gegenüber den Kontrollen, und zwar völlig unabhängig davon, in welchem Gefäss sie zubereitet wurden; kleine Unterschiede zwischen den unterschiedlich zubereiteten Ars. alb.-Potenzen gibt es, aber sie sind nicht drastisch. Das spezielle sind die sehr hohen Effektstärken in dem Assay. Wäre Silicea für diesen Effekt verantworlich gewesen, so hätte man diesen Effekt nicht in den PET-potenzierten und nicht in den zentrifugierten Potenzen sehen dürfen. Das spricht also eher gegen einen unspezifischen Effekt von homöopathischer Potenz aufgrund von Silicea. Ausserdem unterdrückt Ars. alb. C200 im Glas auch die Ausbreitung der Makrophagen gegenüber Kontrollen und gegenüber Ars. C200, das in Plastikgefäßen potenziert wurde.

Ars. C6 in PET potenziert scheint eher einen immunstimulierenden Effekt zu zeigen: veschiedene Cytokine, nämlich IL1, Il 6, vascular endothelial growth factor und monocyte chemoattractant protein 1 nehmen deutlich zu gegenüber Kontrollen und Ars C6 im Glas. Auch der Phagozytose-Index und die Ausscheidung von Stickoxid – ein Radikal-Molekül das die Phagozyten sozusagen als Nah-Waffe ausscheiden – nehmen zu. Das führen die Autoren auf mögliche aus dem Plastik gelöste organische Stoffe zurück.

Die Autoren schlußfolgern, dass die Befunde dafür sprechen, dass zum einen Ars. alb. C200 eine spezifische anti-inflammatorische Wirkung aufweist, die nicht von Glaspartikeln herrührt und dass die in Plastik potenzierten Arsen-Potenzen, vermutlich durch organische Moleküle aus dem PET, eher immunstimulierend wirken.

Kritisch ließe sich anmerken, dass 11 Cytokine und Chemokine getestet wurden, von denen bei insgesamt 4 ein signifikanter Effekt gefunden wurde. Allerdings ist der starke Effekt von Il6 immer noch so stark, dass eine konservative Anpassung der Testung für eine multiple Prozedur noch immer eine Signifikanz übrig lassen würde. Auch scheint mir die Überzeugungskraft eher im konsistenten Bild und in der Effektstärke als in einzelnen Signifikanzen zu liegen. Außerdem dürften die Proben nicht verblindet gewesen sein, jedenfalls liest man darüber nichts im Aufsatz. Das ist allerdings bei Grundlagenforschern leider überall unüblich, auch in der konventionellen Physik, Chemie und Biochemie, wie Rupert Sheldrake vor vielen Jahren durch eine Befragung dokumentiert hat [2]. Ich will nicht wissen, wieviel an konventioneller Forschung im Prinzip auf den Erwartungseffekten von Experimentalleitern beruht, aber das wäre ein weites und weiteres Feld.

Mit gleichem Maß gemessen muss man also festhalten: hier hat eine Arbeitsgruppe an einem einfachen, eigentlich leicht replizierbaren Modell, gezeigt, dass Arsenicum album in einer C200 einen klaren immunsyuppressiven, entzündngshemmenden Effekt aufweist. Dieser ist nicht abhängig von Glaspartikeln. Damit scheidet wohl auch die Silicea-Hypothese als elegante, unspezifische Erklärungshypothese zur Erklärung homöopathischer Effekte aus.

Referenzen

[1] Anick, D. J., & Ives, J. A. (2007). The silica hypothesis for homeopathy: physical chemistry. Homeopathy, 96, 189-195.

[2] Sheldrake, R. (1998). Could experimenter effects occur in the physical and biological sciences? Skeptical Inquirer, 22(May/June), 57-58.

Sheldrake, R. (1998). Experimenter effects in scientific research: How widely are they neglected? Journal of Scientific Exploration, 12, 73-78.

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H. Walach

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Die populärsten Irrtümer über die Homöopathie

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– und die konventionelle Medizin

Zusammenfassung und Abschluß: Der Status der Homöopathie und die derzeitige Kampagne

Harald Walach

In dieser Serie haben wir die wichtigsten Irrtümer über die Homöopathie und am Rande auch einige über die konventionelle Medizin aufgeklärt. Damit kommt diese kleine Reihe vorläufig zum Abschluß.

Homöopathie verwendet ein altes und bewährtes Therapiekonzept. Das Ähnlichkeitsprinzip ist ein therapeutisches Prinzip, das auch in der konventionellen Medizin angewandt wird. Die Homöopathie hat eine Methode gefunden, es nutzbar zu machen, nämlich durch die Arzneimittelprüfung am Gesunden. Diese hilft dabei, die Arzneimittelbilder zu erzeugen. Das Potenzierungsprinzip ermöglicht es, auch giftige oder chemisch träge Stoffe durch eine Art der Erschließung nutzbar zu machen, die wir noch nicht verstanden haben. Dass höhere Potenzen bei guter Passung der Arzneimittelbilder besonders gut zu wirken scheinen ist ein Paradox, das die Homöopathie rein empirisch entdeckt hat und für das wir keine Erklärung haben. Aber das macht die Homöopathie nicht zu einer Absurdität, wie die Kritiker meinen, sondern zu einer wissenschaftlichen Anomalie. Die Konsequenz sollte sein: jetzt erst recht versuchen zu verstehen, was da passiert. Für die Praxis heisst das: Homöopathie erzeugt offenbar gerade mit den hohen Potenzen Effekte. Das belegen nicht nur klinische, sondern auch Grundlagenforschungsstudien. Dass hier die Datenlage zwar nicht eindeutig, aber doch deutlich positiv ist, zeigen eine ganze Reihe von Meta-Analysen und Überblicksarbeiten. Natürlich, man kann sie alle ignorieren und, wie manche, nur 5% der Daten zur Bewertung heranziehen und dann zur oft gehörten, aber deswegen nicht weniger falschen Ansicht kommen, es gäbe keine wissenschaftlichen Belege. Diese Aussage ist nachweisbar falsch. Ihre Wiederholung hat nichts mit Aufklärung zu tun, sondern ist reine Propaganda über deren Motivation wir anschließend noch ein bisschen spekulieren wollen. Dass die Datenlage zu Homöopathie zwar positiv, aber nicht eindeutig ist, hat sie mit der konventionellen Medizin gemeinsam. Legt man auch bei der konventionellen Medizin strenge Massstäbe an, so ist nur der geringste Teil aller standardmäßigen Anwendungen wirklich gut belegt, und sehr beliebte Massnahmen sind weniger gut untersucht, als man das gerne hätte. Fast die gesamte Chirurgie beruht, ähnlich wie die Homöopathie, auf Empirie, auf Erfahrungswissen. Viele kardiologische Interventionen, z.B., sind noch nie in einer verblindeten randomisierten Studie evaluiert worden [1]. Im Fall der Chirurgie kommt unterstützend hinzu, dass wir dort auch noch ein paar mechanistische Argumente haben. Aber diese sind, wie so manche Studie gezeigt hat, nicht immer richtig [2]. Sollte man daher die ganze Chirurgie zum Fenster hinauswerfen? Ich glaube, es ist nützlich, wenn man, wie jeder klinische Praktiker das tut [3], unterschiedliche Typen von Daten heranzieht, um sich ein Bild über ein Fachgebiet zu machen. Klinische Studien gehören sicher dazu, aber auch andere Informationen, z.B. unmittelbare Erfahrungen, langfristige Beobachtungsstudien, Fallsammlungen und Fallbeschreibungen von Heilungen bei Einzelfällen mit schlechter Prognose [z.B. 4]. Gerade solche Fälle füllen die homöopathische Materia Medica seit es Homöopathie gibt und sie haben u.a. zur Verbreitung der Homöopathie beigetragen. Natürlich könnte man da sagen: alles Placebo-Effekte. Möglicherweise ist die Homöopathie ja wirkliche eine extrem kluge Art und Weise, Selbstheilungseffekte hervorzurufen. Das wäre es nämlich, was man unter dem Begriff „Placebo-Effekt“ verstehen müsste: Effekte der Selbstheilung [5]. Und vielleicht würde eine sorgfältige Untersuchung der Homöopathie ja dazu beitragen, diese besser zu verstehen und nutzbar machen zu können.

Die empirische Befundlage zur Homöopathie ist also nicht sehr viel anders als die in der konventionellen Medizin; darauf haben verschiedene Autoren immer wieder hingewiesen [6]. Der Unterschied besteht darin, dass wir für die konventionelle Medizin ein akzeptiertes theoretisches Narrativ haben: das Maschinenmodell vom menschlichen Organismus, das vermeintlich so manches erklärt. Dass dies sehr häufig auf Abstraktionen und auch falschen Konstruktionen beruht, steht auf einem anderen Blatt, das wir jetzt nicht umdrehen wollen. Im Gegensatz dazu haben wir zur Homöopathie kein brauchbares theoretisches Narrativ, das erklären könnte, wie Homöopathie wirkt. Alles was es gibt sind Spekulationen. Das ist wichtig zu wissen und anzuerkennen. Das bedeutet aber nicht, dass Homöopathie deswegen stümperhaft ist und nicht funktioniert. Es bedeutet: Wir haben keine Ahnung, wie wir diese emprischen Befunde und die klinischen Erfolge der Homöopathie verstehen können und in den Gesamtbestand des wissenschaftlichen Wissens einordnen sollen. Da würden auch ehrliche Homöopathiebefürworter und ich selber allen Kritikern zustimmen. Ein etwas gesteltzer Begriff für diesen Sachverhalt ist: die Homöopathie ist eine wissenschaftliche Anomalie. Wissenschaftliche Anomalien sollten, das zeigt die wissenschaftshistorische und wissenschaftstheoretische Diskussion und der gesunde Menschenverstand, untersucht und ernstgenommen werden, nicht ausgegrenzt. Ich persönlich bin der Meinung, dass dies komplexer ist, als viele denken, weil aus meiner Sicht die empirische Signatur der Homöopathie darauf hinweist, dass wir es mit einer Klasse von Phänomenen zu tun haben, die sich nicht ins gängige Schema der klassischen Effekte von Ursache-Wirkung einordnen lassen.

Wolfgang Pauli, einer der Begründer der Quantenmechanik, und Carl Gustav Jung, einer der Gründerväter der Tiefenpsychologie, haben in ihrem Dialog eine neue Klasse von Phänomenen regelhafter, aber nicht-kausaler Beziehung gefordert, die sie mit dem etwas unglücklichen Namen „Synchronizität“ belegt haben [7]. Damit meinten sie regelhafte Beziehungen, die nicht durch Ursache-Wirkung zustande kommen, sondern durch Sinnentsprechung und die zwar regelhaft, aber nicht kausal vermittelt sind, also durch Austausch von Energie und Signalübertragung. Sie haben damit aus meiner Sicht einen weitsichtigen Schritt getan, der noch wenig verstanden ist. Möglicherweise gibt es ja eine solche Art der regelhaften Bezogenheit, die dennoch nicht klassisch-kausaler Natur ist. Homöopathie wäre dann möglicherweise, neben anderen Phänomenen, ein Beispiel dafür.

Daraus die Unwissenschaftlichkeit der Homöopathie konstruieren zu wollen, wie das die Homöopathiekritik tut, ist wissenschaftshistorisch schlecht informiert und sachlich falsch. Daraus lässt sich allenfalls konstruieren, dass die Homöopathie mit den gängigen Modellen von wissenschaftlicher Regelhaftigkeit nur schwer verstehbar ist. Das würde, glaube ich, nur schwer bestreitbar sein. Aber das heisst noch lange nicht, dass Homöopathie unwissenschaftlich ist. Eine Definition von Wissenschaftlichkeit, so haben wir gesehen, aus dem Horizont dessen heraus, was wir derzeit wissen, war schon immer die Methode der ewig Gestrigen, die sich jedem Fortschritt und jeder Neuerung verschlossen haben. Das klassische Argument einer solchen Haltung ist: Es ist unmöglich, weil … [setzen Sie alle möglichen derzeitigen Wissensbestände ein]. Und der Beweis, dass es doch möglich ist, hat noch in beinahe jedem Fall unser Wissen und unsere Handlungsmöglichkeit bereichert. Eisenbahnen sind möglich geworden und haben uns nicht geschadet. Flugzeuge sind möglich geworden, staubsaugende und rasenmähende Roboter und weiss der Geier was sonst noch alles, von dem man zuvor sagte, es sei unmöglich.

Damit sind wir auch bei des Pudels Kern angelangt:

Die Homöopathie ist in zweierlei Hinsicht ein Stein des Anstoßes und darum wird sie so heftig bekämpft. Zum einen widersteht sie der Analyse des mechanistisch-materialistischen Mainstream-Paradigmas und ist daher ein theoretisches Ärgernis, das bekämpft werden muss. Zum anderen ist Homöopathie pragmatisch-klinische erfolgreich und würde, wenn breiter verwendet und allgemein akzeptiert, so manche derzeit gängige Methode der Therapie wenn nicht überflüssig machen, so doch deutlich in ihrer Beliebtheit einschränken. Das ist ein Wirtschaftsfaktor, der den meisten im Gesundheitswesen tätigen Akteuren nicht angenehm ist. Denn alle Akteure verdienen damit, dass sich nichts ändert.

Es gibt derzeit eine extrem aggressive Kampagne gegen die Homöopathie, die ich seit mindestens 2006 beobachte. Sie ging los, als sich in der wissenschaftlichen Literatur die Erkenntnis durchzusetzen begann, dass manche vielversprechenden pharmakologischen Mainstreaminterventionen weniger wirksam sind, als man dachte und verschiedene Hoffnungsträger der pharmakologischen Industrie sich als nicht tragfähig erwiesen, wie etwa eine ganze Palette von Antidementiva [8]. Sie dürfte damit vergesellschaftet sein, dass wirtschaftliche Vorhersagen der Homöopathie eine drastische Nachfragesteierung prophezeit haben [s. Beitrag zu dem EASAC-Statement]. Aber vielleicht ist ja die theoretisch-ideologische Motivation sogar nocht stärker: Die Homöopathie fordert das herrschende Mainstream-Paradigma heraus, das implizit behauptet ein materialistisches Weltbild würde ausreichen, um uns Menschen, unser Leben, unser Handeln, unser Bewusstsein zu erklären, wie es der momentane implizite Konsens von Wissenschaftsakteuren, Wissenschaftsjournalisten und einer materialistisch-ökonomisch getriebenen Zeitströmung zu sein scheint. Dass diese Haltung alles andere als bewiesen ist und nichts anderes als eine ideologische Vermutung, steht auf einem anderen Blatt (vgl. https://www.galileocommission.org/). Denn im Rahmen dieses Paradigmas lässt sich Homöopathie nicht verorten, und die liebedienernden Versuche von Seiten der Homöopathie, dies zu tun, halte ich persönlich für die größte Schnapsidee innerhalb der Homöopathieforschung. Die Homöopathie ist ein Stein des Anstoßes, der unser scheinbar so klares und eindeutiges Bild der Wirklichkeit verunstaltet, weil sie nicht hineinpasst. Darum wird sie so aggressiv bekämpft.

Oder kann mir jemand verraten, welches sonst die Motivation sein sollte? Es hat sich noch immer das, was nichts taugt, von selber abgeschafft. Das ist das Prinzip der Evolution, dachte ich, oder? Warum also Zeit, Energie, Druckerschwärze, Speicherkapazität auf etwas verwenden, das sowieso nichts als Blödsinn ist? Kommt etwa jemand auf die Idee, eine Kampagne gegen Spielautomaten, oder noch besser, gegen Autos und Computerspiele anzuzetteln, obwohl man in diesen Bereichen vermutlich mehr Gefährdungs- und Problempotenzial verorten kann, als bei der Homöopathie? Ich denke, diese Kampagne zeigt, dass die Homöopathie von verschiedenen Aktivisten als potenziell gefährlich eingestuft wird: gefährlich nicht für Menschen, auch nicht für Patienten, sondern gefährlich für die allgemeine Akzeptanz eines materialistisch-naturalistischen Weltbildes, wie es einige selbsternannte Wissenschaftspäpste vertreten, von Daniel Dennett über Sam Harris und Steven Pinker [9] und viele andere, die sich in der Bewegung der „Brights“ zusammengetan haben (http://www.the-brights.net/). Und gefährlich auch für den momentanen Konsens dessen, was Krankheit und Heilung ist. Aber wenn man in die Geschichte der Wissenschaft blickt, dann war das vermeintliche Wissen immer schon der größte Feind der wirklichen Erkenntnis. In diesem Sinne ist das vermeintliche Wissen über die Homöopathie, das die Homöopathiekritik zu verbreiten versucht reaktionär: es versucht eigentliche Erkenntnis zu verhindern, auch wenn die Homöopathiekritiker selber das vermutlich gar nicht verstehen, weil sie ohne historischen und wissenschaftstheoretischen Horizont agieren.

Die populärsten Irrtümer über die Homöopathie und die konventionelle Medizin

–          Irrtum Nr. 1  – Therapieprinzip unbewiesen

–          Irrtum Nr. 2  – Unwissenschaftlich

–          Irrtum Nr. 3  – Fehlende Diagnostik

–          Irrtum Nr. 4  – Ungeprüfte Medikamente

–          Irrtum Nr. 5  – Teurer Zucker

–          Irrtum Nr. 6  – Widerwärtige Arzneimittel

–          Irrtum Nr. 7  – Gefährlich

–          Irrtum Nr. 8  – Potenzierung – alles Hokuspokus

–          Irrtum Nr. 9  – Unmöglich

–          Irrtum Nr. 10 – Nichts drin

–          Irrtum Nr. 11 – Veraltete Theorie

Referenzen

[1] Tricocci, P., Allen, J. M., Kramer, J. M., Califf, R. M., & Smith Jr, S. C. (2009). Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. Journal of the American Medical Association, 301, 831-841.

[2] Moseley, J. B., O’Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 347, 81-88.

[3] Gabbay, J., & le May, A. (2004). Evidence based guidelines or collectively constructed „mindlines“? Ethnographic study of knowledge management in primary care. British Medical Journal, 329, 1013-1017.

[4] Mahesh, S., Mallappa, M., & Vithoulkas, G. (2017). Embryonal carcinoma with immature teratoma: A homeopathic case report. Complementary Medicine Research, online first(DOI: 10.1159/000481819). https://www.karger.com/Article/Abstract/481819

Nwabudike, L. C. (2018). Case reports of acne and homeopathy. Complementary Medicine Research, 25, 52-55. https://www.karger.com/Article/Abstract/486309

Teut, M., & Dippler, C. (Eds.). (2017). Homöopathie bei Demenz: Eine Fallsammlung. Pohlheim: Ahlbrecht.

[5] Walach, H. (2015). Reconstructing the meaning effect – The capacity to self-heal emerges from the placebo concept. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, 23, 111-139. https://www.galileocommission.org/wp-content/uploads/2018/06/Walach_Placebo-Effect_Tijdskrit-for-Forsning_2015.pdf

Walach, H. (2018). Heilung kommt von innen: Selbstverantwortung für die eigene Gesundheit übernehmen. München: Knaur Verlag.

Walach, H., & Breitkreutz, F. (2018). Placebo und Placeboeffekte. In H. Walach, S. Michael & S. Schlett (Eds.), Das große Komplementärhandbuch für Apotheker und Ärzte (pp. 356-374). Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

[6] Milgrom, L. R. (2012). Homeopathy UK: The sick man of Europe? Forschende Komplementärmedizin, 19, 120-122. https://www.karger.com/Article/Abstract/339950

[7] Meier, C. A. (Ed.). (1992). Wolfgang Pauli und C.G. Jung. Ein Briefwechsel 1932-1958. Heidelberg: Springer.

Walach, H. (1998). Der Komplementaritätsgedanke in der Interaktion zwischen Psychologie und Physik. In J. Jahnke, J. Fahrenberg, R. Stegie & E. Bauer (Eds.), Psychologiegeschichte – Beziehungen zu Philosophie und Grenzgebieten (pp. 85-108). München: Profil.

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[8] Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358, 252-260.

Kirsch, I., Deacon, B. J., Huedo-Medina, T. B., Scoboria, A., Moore, T. J., & Johnson, B. T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. PLoS Medicine, 5(2), e45.

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[9] Walach, H. (2019, im Druck). Schöne neue Welt? Ein Essay über Steven Pinker (2018) Enlightenment Now. Aufklärung und Kritik, im Druck(2), 181-193. http://www.gkpn.de/aufklaerung_und_kritik.htm

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Die populärsten Irrtümer

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– über die Homöopathie und die konventionelle Medizin – Teil 11

Harald Walach

Weil ich in Debatten immer wieder die gleichen falschen Aussagen höre, stelle ich sie hier einmal zusammen mit den entsprechenden Argumenten, Daten und Fakten: Irrtümer, die über die Homöopathie geäussert werden, meistens mit entsprechenden Irrtümern über die Medizin gepaart. Ich hoffe, das entspannt die Debatte, die ich als unnötig polarisiert und wenig konstruktiv wahrnehme. Es geht weiter mit

Irrtum Nr 11 – Veraltete Theorie

Die Homöopathie ist in ihrem theoretischen Modell im 18. Jahrhundert stecken geblieben, die moderne Medizin hingegen hat ein klares wissenschaftliches Modell der Theorie- und Therapieentwicklung

Die Homöopathie ist in der Tat ein Kind des 18. Jahrhunderts, der Aufklärung und des Versuchs, medizinische Praxis auf rationale, d.h. in diesem Falle empirisch beobachtbare Grundlagen zu stellen. Sie ist eine rein empirisch gefundene und weiter entwickelte Methode. Das ist ihre Stärke und Schwäche zugleich. Die Stärke: Sie ist der Erfahrung verpflichtet. Die Schwäche: Sie hat keine wirklich gute Theorie, die ihre Wirkweise verstehen lassen könnte. Dass sie sich seither nicht weiterentwickelt hätte, wie oft zu hören ist, ist hingegen falsch. Die Homöopathie hat die Methode der Entdeckung von Arzneimitteln, die homöopathische Prüfung am Gesunden, verfeinert.1-3 Dabei nehmen Freiwillige homöopathische Substanzen zu sich und beobachten die Veränderungen, die dabei auftreten. Während bei Hahnemann und seinen Schülern diese Versuche noch ohne Verblindung und Kontrollen und oft mit niedrig potenzierten und giftigen Stoffen durchgeführt wurden, werden solche Versuche heutzutage in aller Regel verblindet gemacht – d.h. die Prüfer wissen nicht, was sie zu sich nehmen, oder wenn sie die Substanz kennen, die geprüft wird, wissen sie nicht, ob sie in der Versuchs- oder Kontrollgruppe sind. Es gibt klare Regeln, die sich im Laufe der Praxis gebildet haben, wann man davon ausgeht, dass ein beobachtetes Symptom von einer Prüfssubstanz herrührt und wann nicht: z.B. wenn das Symptom dem Prüfer vorher unbekannt war, also noch nie so etwas erlebt hat und in deutlicher zeitlicher Nähe zur Einnahme stand; wenn es wiederholt bei verschiedenen Prüfern vorkommt; wenn ein lange bereits bestehendes Symptom plötzlich und dauerhaft verschwindet; um nur ein paar wichtige Regeln zu nennen.4,5 Und ausserdem müssen dann diese Symptome in der klinischen Praxis bestätigt werden. Das bedeutet, sie müssen dazu führen, dass das Arzneimittel dann auch im Krankheitsfalle therapeutisch wirkt. Daher ist das Vorgehen zirkulär und hat viel Ähnlichkeit mit der Methode der qualitativen Sozialforschung (wie sie etwa in der „Grounded Theory“ sichtbar wird6): Symptome werden in Arzneimittelprüfungen dokumentiert. Sie werden dann beim Kranken zur Arzneimittelfindung verwendet. Und wenn sie sich bewähren, gehen sie in die sog. Materia Medica, also den Arzneimittelbestand und die Repertorien ein, die Verzeichnisse, mit denen Arzneimittel gefunden werden. Damit hat die Homöopathie ein klares, empirisch-fundiertes methodisches Modell.7 Sie hat in der Tat keine gute Theorie.

Aber auch an anderen Stellen hat sich die Homöopathie weiter entwickelt:

  • Die Höhe der verwendeten Potenzen wurde immer wieder neu diskutiert; letzten Endes haben sich heute überwiegend deutlich höhere Potenzen durchgesetzt, als die noch von Hahnemann verwendeten.
  • Während Hahnemann gegenüber der Verwendung von so genannten Nosoden noch deutliche Vorbehalte hatte, gehören sie heute zum gut etablierten Standard.

Aber auch die Verschreibungstechniken insbesondere bei chronischen Erkrankungen haben sich deutlich weiter entwickelt; die gegenwärtige Vielfalt der Ansätze zeigt allerdings auch, dass es offenbar noch ungeklärte Fragen gibt.

Die moderne Medizin orientiert sich an dem theoretischen Modell, das durch Descartes eingeführt wurde und von Virchow kodifiziert wurde8,9. Es betrachtet den Organismus als Maschine und Krankheit als zelluläre, mittlerweile enzymatisch oder genetisch dingfest zu machende Störung dieser Maschine. Daraus leitet sich ab, dass man zuerst versuchen muss, diesen Fehler zu finden und ihn dann zu beheben, etwa, indem man chirurgisch oder pharmakologisch eingreift. Der Organismus wird dabei eher als passiv zu Beeinflussendes gesehen. Dies halte ich für eine nützliche Abstraktion, die aus der Entstehungsgeschichte der modernen westlichen Medizin her gut verstehbar ist und die im Akutfall auch bestens funktioniert. Diese Medizin entstand ja aus der Akutversorgung von Menschen, die im Krieg verletzt wurden, von Infektionskranken und akut Erkrankten, deren Leben bedroht war. In all diesen Fällen ist dieses Denken sehr nützlich, wie uns die großen Erfolge der akuten und Notfallmedizin zeigen.

Allerdings hat sich die Theoriebildung weiterentwickelt. Der menschliche Organismus, so hat sich gezeigt, ist keine passive Maschine, sondern ein höchst aktives System. Die moderne Theorie nicht-linearer und komplexer Systeme, die sich in den letzten 20-30 Jahren in der Biologie allmählich breit macht, hilft dies zu verstehen10,11. Als Resultat dieses Verstehens zeigt sich: Der Organismus reagiert nie passiv auf irgendeine Intervention, sondern immer aktiv. Daher haben alle Reize – das Eindringen immunologischer Fremdkörper, wie Bakterien oder Viren, die Einnahme einer pharmakologischen Substanz – zunächst einmal unmittelbare Erst-Wirkungen. Sie haben aber auch mittelbare Zweit-Wirkungen. Das ist das, was der Organismus daraus macht: Die Entzündung, die er in die Wege leitet, um mit dem immunologischen Fremdkörper fertig zu werden, oder die Gegenregulation auf den pharmakologischen Reiz. Diese komplexe Systemdynamik lässt sich mit Hilfe der einfachen Maschinenmodelle, die immer noch in den Köpfen der Meisten herumspuken, nicht mehr adäquat theoretisch begreifen12. Zugespitzt formuliert: Die moderne Medizin folgt immer noch einem theoretischen Paradigma, das im 16. Jahrhundert gegründet wurde, im 19. Jahrhundert verfeinert wurde und im wesentlichen die modernen Entwicklungen der Theoriebildungen ignoriert. Das geht gut, solange man sich nur um akute Probleme zu kümmern hat. Das funktioniert weniger gut bei allen anderen Problemen. Und das sind etwa 70-80% aller Probleme, deretwegen Menschen heute Ärzte aufsuchen.

In diesem Sinne ist vielleicht die Homöopathie sogar die implizt fortschrittlichere Methode. Denn sie gibt gar nicht erst vor in einen maschinellen Vorgang einzugreifen, den es so ohnehin nicht gibt, der nur eine Abstraktion auf einer bestimmten Handlungsebene ist. Folgt man den modernsten Theoriebildungen, dann ist die Homöopathie eher als eine Regulationstherapie einzustufen, die den Organismus zu therapeutischer Selbstregulation anregt13. Denn sie greift auf keinen Fall molekular ins physiologische Geschehen ein. Das, was ihr viele Kritiker zum Vorwurf machen, ist am Ende sogar ihr großes Plus?

Literatur

  1. Shah R. HIV Nosode: The Homeopathic Pathogenetic Trial. Forschende Komplementärmedizin / Research in Complementary Medicine 2015; 22(3): 156-62.
  2. Endler PC, Schulte J, Stock-Schöer B. Ultra High Dilutions Revisted After 21 Years. Homeopathy 2015; 194(4 Special Issue): 221-342.
  3. Walach H, Teut M. Scientific provings of ultra high dilutions in humans. Homeopathy 2015; 104: 322-7.
  4. Bayr G, Stübler M. Haplopappus baylahuen. Eine Prüfung mit den Potenzen D2, D3, D6 und D12. Heidelberg: Haug; 1986.
  5. Riley DS. Homöopathische Arzneimittelprüfungen in der Antihomotoxischen Medizin. Biologische Medizin 1998; 27: 23-8.
  6. Glaser BG, Strauss AL. Grounded Theory. Strategien qualitativer Forschung. Bern: Huber; 1998.
  7. Walach H, Schüppel R. Homöopathieforschung – Eine Taxonomie. Forschende Komplementärmedizin 1997; 4: 344-7.
  8. Uexküll Tv, Wesiack W. Theorie der Humanmedizin. Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns [Theory of Medicine. Foundations of Medical Thinking and Action]. München: Urban & Schwarzenberg; 1988.
  9. Meyer-Abich KM. Was es bedeutet, gesund zu sein. Philosophie der Medizin. München: Hanser; 2010.
  10. Capra F, Luisi PL. The Systems View of Life. A Unifying Vision. Cambridge: Cambridge University Press; 2014.
  11. Hyland ME. The Origins of Health and Disease. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.
  12. Schlage WK, Westra JW, Gebel S, et al. A computable cellular stress network model for non-diseased pulmonary and cardiovascular tissue. BMC Systems Biology 2011; 5(1): 1-15.
  13. Walach H. Homöopathie als Basistherapie. Plädoyer für die wissenschaftliche Ernsthaftigkeit der Homöopathie. Heidelberg: Haug; 1986.

 

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Die populärsten Irrtümer

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– über die Homöopathie und die konventionelle Medizin – Teil 10

Weil ich in Debatten immer wieder die gleichen falschen Aussagen höre, stelle ich sie hier einmal zusammen mit den entsprechenden Argumenten, Daten und Fakten: Irrtümer, die über die Homöopathie geäußert werden, meistens mit entsprechenden Irrtümern über die Medizin gepaart. Ich hoffe, das entspannt die Debatte, die ich als unnötig polarisiert und wenig konstruktiv wahrnehme. Es geht weiter mit

Irrtum Nr. 10 –  „Nichts drin“

Curt Kösters

Dr. Norbert Aust von der Initiative „Netzwerk Homöopathie“:

Er betont, dass es sich bei Homöopathie um „Pseudomedizin“ handelt – und er bezweifelt, dass stark verdünnte Stoffe wirken können, wenn sie sich nicht mehr nachweisen lassen. „Es ist deshalb unmöglich, weil ein Wirkstoff, der nicht vorhanden ist, nicht wirken kann.“ [1]

Nun ist „unmöglich“ in der Naturwissenschaft immer ein großes Wort (s. Irrtum 9 „unmöglich“ – daran haben sich schon manche die Finger verbrannt. Auch die seinerzeit neu entdeckte Radioaktivität schien ja zunächst mal gegen ein fundamentales Prinzip, den Energieerhaltungssatz, zu verstoßen und wurde entsprechend skeptisch kommentiert.

Dennoch

Weitgehend unstrittig ist ja, dass zumindest in Hochpotenzen keine Substanz mehr enthalten ist (wenn man die Nanopartikel hier mal außen vor lässt).

Und wenn nichts drin ist, kann auch nichts wirken. – Dieses Argument ist hoch plausibel – weit plausibler zum Beispiel, als das Schwingen der Ekel-Keule.

Dieses Argument versteht jeder – und es ist daher nicht überraschend, dass es als zentrales Argument der Anti-Homöopathie-Kampagne Verwendung findet, mit entsprechenden Buttons und anderen Werbe-Acessoires verbreitet und mit öffentlichen Aktionen medienwirksam in Szene gesetzt wird („10:23“ – „Nichts drin – nichts dran“).

Das einzige (wirklich nur klitzekleine) Problem mit diesem Argument ist eigentlich nur, dass diese Hochpotenzen doch eine Wirkung zeigen.

Und wenn sie eine Wirkung zeigen, dann muss „etwas drin“ sein – sei dies nun Substanz oder Energie oder sonst etwas [2].

Die Wirkung, die wir täglich in der Praxis sehen – auch bei schweren Erkrankungen – lässt sich ja noch trefflich weg diskutieren, solange man das nicht selbst gesehen hat [3].

Bei klinischen Studien, insbesondere Doppelblindstudien, wird es da schon schwieriger [4]. Doppelblindstudien wurden ja gerade entwickelt, um Placebo-Effekte von echten Arzneiwirkungen zu unterscheiden. Und die Mehrzahl der Doppelblindstudien in der Homöopathie zeigt einen Effekt. Hier spaltet sich bereits die Skeptiker-Gemeinde bei dem Versuch, diese schwer verdauliche Tatsache hinweg zu erklären [5].

So richtig schwierig wird es aber bei der Grundlagenforschung [4]. Wenn man in einem Labor zeigen kann, dass Hochpotenzen einen Effekt haben der sich von dem Kontrollversuch unterscheidet, dann muss „etwas drin“ sein. Und solche Experimente gibt es mittlerweile in großer Zahl – darunter auch erfolgreich replizierte Modelle.

Da wird es zunehmend schwieriger mit dem wegdiskutieren und der Zeitpunkt, dass das auch in der wissenschaftlichen Community akzeptiert wird, ist einigermaßen absehbar (eher Jahre als Jahrzehnte).

Gut erkennbar ist der sich anbahnende Wandel aber auch schon daran, dass das zentrale Sprachrohr der Skeptiker-Gemeinde in Deutschland für die Anti-Homöopathie-Kampagne, das so genannte Informationsnetzwerk Homöopathie, mittlerweile eine Doppelstrategie zum Thema Grundlagenforschung fährt:

Während Norbert Aust einerseits noch in bewährter Manier versucht das Haar in der Suppe der einzelnen Studien zu finden [6], erklärt er andererseits vorsichtshalber schon mal die gesamte Grundlagenforschung zu Hochpotenzen als irrelevant für die Diskussion um die Homöopathie [7].

Das ist auch insofern bemerkenswert, als noch Weymayr in seinem Buch „Die Homöopathie-Lüge“ (2012) zwar gleich die gesamte klinische Forschung zur Homöopathie als irrelevant erklärte, dann aber doch großzügig einräumte, dass ihn relevante Ergebnisse aus der Grundlagen-Forschung überzeugen könnten.

Norbert Aust ist hier deutlich vorausschauender.

Die Irrelevanz der Grundlagenforschung

Die Stellungnahme von Dr. Aust in seinem Blog „Beweisaufnahme in Sachen Homöopathie“ zeigt einen der wichtigsten Aspekte für die Beurteilung der „homöopathischen Grundlagenforschung“ auf, zu der die high dilution research zweifellos gehört: Den fehlenden Bedeutungszusammenhang solcher Forschungen (und ihrer Ergebnisse) für die Grundfrage der Richtigkeit des homöopathischen Gedankengebäudes und vor allem des Nachweises einer spezifischen Wirksamkeit. [7]

[…]

Das Erforschen extremer Verdünnungen, also über den Punkt hinaus, an dem vom Ursprungsstoff noch etwas vorhanden ist, ist sehr weit weg vom behaupteten Phänomen und der angeblich erheblichen klinischen Wirksamkeit der Homöopathie. Es müsste erst die Brücke aufgebaut werden, dass die Differenzen, die da gefunden worden sind, Bestand haben und irgendeinen Bezug zur Wirkung der Homöopathie hätten. [7]

[Hervorhebung im Original]

Man immunisiert sich schon mal dagegen – dass die Ergebnisse in der Grundlagenforschung mittlerweile doch recht konsistent sind und dass da in der Zukunft noch mehr drohen könnte. – Allerdings entlarvt sich auch das ganze Informationsnetzwerk Homöopathie mit eben diesem Versuch einer Immunisierung als rein ideologisches Unterfangen.

Begründet wird das in der Darstellung des INH mit folgenden Argumenten:

  1. Worin besteht die Heilkraft / das Agens, das beim Patienten wirksam werden soll? Ein identifizierbarer Wirkstoff ist es nicht, denn schon ab recht niedrigen Potenzen ist das Lösungsmittel von der Lösung nicht mehr unterscheidbar.

Stimmt! – Den genauen Wirkungsmechanismus kennen wir noch nicht. Aber replizierbare Modelle schaffen überhaupt erst die Grundlage für dessen Erforschung. Mit replizierbaren Labor-Modellen kann man dann anfangen zu untersuchen, wodurch sich z.B. der Effekt blockieren lässt – und so die Natur des Effektes allmählich eingrenzen. So funktioniert Wissenschaft.

  1. Wie wird der richtige Grundstoff dafür aus dem Einsatzmittel selektiert? Beispiel: In der Homöopathie verwendet man die ganze Biene („Apis mellifica“), die aus tausenden verschiedenen Stoffen besteht. Wie wird der Richtige daraus selektiert?

Was ist das Problem? – Wenn ein bestimmtes Stoffgemisch in einer homöopathischen Arzneimittelprüfung untersucht wurde, und deren Symptome dann wiederum in der klinischen Anwendung verifiziert werden, dann ist dieses Stoffgemisch ein Einzelmittel im Sinne der Homöopathie. Jedes Mittel pflanzlicher oder tierischer Herkunft beruht auf einem solchen Stoffgemisch. Selektiert werden muss da gar nichts. Es geht eben um die Wirkung des geprüften Stoffes.

Apis mellifica ist allerdings tatsächlich ein problematisches Beispiel, weil die ursprüngliche Prüfung auf der Wirkung des Bienengiftes beruht.

Einzelne Hersteller sind daher auch dazu übergegangen das Bienengift selbst anzubieten unter der Bezeichnung Apisinum.

In der Praxis funktioniert allerdings auch Apis mellifica bei Symptomen, die an die Wirkung von Bienengift erinnern. Eine gewisse Großzügigkeit scheint dem Ähnlichkeitsprinzip inhärent zu sein (bei akuten Verschreibungen allerdings eher als bei chronischen).

  1. Warum werden die unvermeidlichen Verunreinigungen des Lösungsmittels nicht potenziert?

  2. Was wird potenziert, wenn der Urstoff nicht mehr vorhanden ist?

  3. Wie wird die zu potenzierende Eigenschaft selektiert? Beispiel: Warum wird nicht die Giftwirkung von Arsen durch das Potenzieren verstärkt, sondern nur die heilende Wirkung?

  4. Wie wird die Wirkung der Heilkraft durch Schütteln auf die zehn- oder hundertfache Menge übertragen?

  5. Wie wird die Wirksamkeit dabei verstärkt? Warum merkt man im normalen Leben hingegen nichts von der verstärkenden Wirkung des Schüttelns? Was ist der Unterschied, ob ich ein homöopathisches Präparat schüttele oder meinen Kaffee?

  6. Wie wird diese verstärkte Heilkraft auf dem Zucker gespeichert, nachdem die Lösung verdunstet ist?

  7. Wie wird die Heilkraft vom Zucker gelöst und im menschlichen Körper transportiert?

Das alles sind äußerst interessante Fragen, die sich eben nur mit Hilfe weiterer Grundlagenforschung beantworten lassen. – Aber stabil replizierbare Modelle sind dafür eine conditio sine qua non.

Replizierbar sind einzelne Modelle inzwischen – und das ist doch auch schon mal schön, weil es eben zeigt, dass doch „etwas drin“ ist, auch wenn sie noch nicht ganz stabil sind.

  1. Wie wird die Stelle identifiziert, an denen die Heilkraft ihre Wirkung entfalten soll, was nach homöopathischer Auffassung sehr spezifisch ist und von sehr vielen Faktoren außerhalb der Zelle bestimmt wird, etwa davon, was der Proband / Patient nachts träumt?

Was genau soll damit gesagt werden? Die Vorstellung in der Homöopathie ist zumindest, dass das jeweilige Mittel auf den gesamten Organismus wirkt. Aber selbstverständlich reagiert nicht jeder Teil in gleicher Weise. Der Darm zum Beispiel kann bei der Gabe entsprechender Substanzen Durchfälle entwickeln – das Hirn neigt in der Regel nicht dazu.

Und übrigens: Bitte diese Frage auch an die konventionelle Pharma-Forschung richten! – Meines Wissens sind die meisten der postulierten Rezeptoren bisher nicht wirklich nachgewiesen, und wenn, dann gibt es sie an vielen Stellen. Warum also dann eine „spezifische“ Wirkung postulieren? Opiatrezeptoren gibt es im Darm, an Blutzellen, in Gefäßen und nicht nur im Gehirn!

  1. Wie unterscheidet die Heilkraft, ob sie durch einen Gesunden oder durch einen Kranken eingenommen wurde? Im ersten Fall müsste sie Prüfsymptome erzeugen, im zweiten nicht, denn das wären dann unerwünschte Nebenwirkungen, die in der Homöopathie ja nicht auftreten.

Eine Einmalgabe erzeugt recht selten Symptome (und das gilt übrigens auch für ein ganzes Fläschchen auf einmal). Wenn man im Rahmen einer homöopathischen Arzneimittelprüfung Symptome gezielt hervorrufen möchte, muss das Mittel in kürzeren Abständen häufiger wiederholt eingenommen werden. Und das erzeugt dann Symptome – auch nicht bei allen Prüfern, aber doch bei ausreichend vielen. (Und warum das so ist, weiß niemand.)

Sehr selten erzeugt aber auch die Einmalgabe Symptome, die für das Arzneimittel typisch sind. Voraussetzung dafür ist eine hohe Empfindlichkeit des Probanden bzw. Patienten und wahrscheinlich auch ein bestimmter Grad an Übereinstimmung zwischen den Symptomen des Mittels und den konstitutionellen Symptomen des Prüfers.

Diese Reaktion ist aber erstens selten, zweitens sind die Symptome dann nicht persistierend und drittens sind sie funktioneller Natur [8].

Bei Kranken genügt in der Regel die einmalige Gabe eines passenden homöopathischen Arzneimittels um eine Reaktion zu erzeugen. – Das hat offenbar mit dem Prinzip der Kritikalität zu tun (s.u.).

Offenbar ist es eben so, dass ein kranker Organismus etwas aus dem Gleichgewicht geraten ist, so dass eine kleine Arzneimittelgabe ihn anregt, während ein gesunder Organismus relativ stabil ist und von einer einmaligen Arzneigabe nur sehr selten berührt wird.

  1. Wie unterscheidet die Heilkraft, ob sich die vorgefundene Zelle in der richtigen Region des Körpers befindet, also auf der rechten oder linken Seite zum Beispiel?“

s. Antwort auf Frage 10 – Und: Die Frage ist doch eigentlich umgekehrt: Warum tendieren manche Menschen dazu, Symptome an unterschiedlichen Stellen und möglicherweise auch zu unterschiedlichen Zeiten aber immer auf der gleichen Körperseite zu bekommen? (z.B. Halsentzündung rechts, Schmerzen im Handgelenk rechts und Schmerzen im großen Zeh wiederum rechts) – Klassisch pathophysiologisch ist das kaum zu erklären (vielleicht wäre dies mit einer Pathophysiologie, die sich auf die Theorie komplexer Systeme gründet zu erklären, aber die gibt es leider noch nicht); aber es kommt eben vor; und für eine homöopathische Verschreibung ist so etwas interessant und wichtig. Manche homöopathische Mittel zeigen in der Arzneimittelprüfung eben auch bevorzugt Symptome auf einer Körperseite.

  1. Wie unterscheidet die Heilkraft gesunde von kranken Zellen? Wenn die Zelle gesund ist, muss die Heilkraft an dieser Stelle die spezifischen Symptome erzeugen, die sie heilen kann, wenn die Zelle krank ist. Dies aber auch nur dann, wenn der Patient gesund ist, und nicht anderweitig krank (s. oben). Eine kranke Zelle muss sie hingegen heilen.

Das hat mit dem Prinzip der Kritikalität zu tun. Einfach gesagt: Eine Lawine kann man eben nur dort auslösen, wo genug Schnee liegt

  1. Wieso ist nach homöopathischer Auffassung weniger Wirkstoff in den Präparaten wirksamer, allerdings darf man von Hochpotenzen nicht zu viele nehmen, weil die Wirkung sonst zu stark wird? Welche Dosis-Wirkungs-Beziehung gilt denn nun?

Eine wirklich schöne Frage – und die Antwort ist nicht unkompliziert; z.T. muss man sicherlich auf die noch ausstehenden Ergebnisse künftiger Grundlagenforschung verweisen.

Warum das Prinzip der Potenzierung überhaupt funktioniert, wissen wir eben auch noch nicht. – In früheren Beiträgen zum Ähnlichkeitsprinzip und zur Potenzierung wurde aber schon darauf hingewiesen, dass dieses Prinzip rein pragmatisch entstanden ist aus dem Versuch, die Toxizität von Substanzen zu verringern. Mit einiger Überraschung stellte Hahnemann dann fest, dass die Heilwirkung bei einigen Patienten durch diese spezifische Form der Verdünnung sogar zunahm.

Aus dieser klinischen Beobachtung entstand dann innerhalb von etwa zehn Jahren das Prinzip der Potenzierung.

Allerdings: Die Heilwirkung nimmt nur bei ausreichender Passgenauigkeit zu (d.h. Übereinstimmung der Symptome des Patienten mit den Symptomen, die das Mittel hervorrufen kann). D.h. die Anforderung an die Präzision der Verschreibung steigt tendenziell mit der Höhe der Potenz. – Während Baldrian-Extrakt bei recht vielen Menschen einen arzneilichen Effekt hat, sind die Anforderungen an eine Verschreibung von Valeriana officinalis in einer Hochpotenz doch wesentlich höher.

Genau genommen ist die Heilwirkung auch keine Wirkung des Mittels; sie ist vielmehr eine Reaktion des Organismus auf den Reiz, also die Provokation durch das Arzneimittel. (Wenn man jemanden mit kaltem Wasser überschüttet, wird ihm oder ihr anschließend warm)

Man kann damit natürlich auch nur Reaktionen auslösen, die in der Möglichkeit des Organismus liegen. Genau genommen erhöht man also nur die statistische Wahrscheinlichkeit einer Spontanheilung – das aber wiederum offenbar sehr deutlich. (vgl. Norbert Aust – der Regenmacher)

Und um das Ganze jetzt noch komplizierter zu machen:

Manchmal sind Patienten sehr empfindlich und entwickeln Prüfungssymptome aufgrund einer Einmalgabe. Manchmal ist auch die Reaktion auf das Mittel zu stark.

In solchen Fällen kann man das Mittel bei der nächsten Einnahme dann verdünnen um die Reaktion abzuschwächen. – Aber das ist dann eben eine Verdünnung ohne weiteres Schütteln (oder eben eine recht hohe Verdünnung mit nur wenig Schütteln).

Und soweit sich das aus klinischer Erfahrung sagen lässt: Auch diese Verdünnung folgt nicht ganz einer klassischen pharmakologischen Dosis-Wirkungs-Kurve. Eine Halbierung der Dosis führt nicht zu einer Halbierung der Reaktion. Vielmehr scheint das eher einer logarithmischen Skala zu folgen: Eine Halbierung der Reaktion erfordert in etwa eine Verdünnung im Verhältnis von 1:50 (etwas zwischen 1:10 und 1:100 – ganz exakt lässt sich das nicht quantifizieren).

Anmerkungen

[1] Norbert Aust hier zitiert nach <http://www.br.de/radio/bayern2/gesellschaft/tagesgespraech/homoeopathie-medizin-heilkunst-hokuspokus-100.html>

[2] Bezüglich „sonst etwas“: Ich bin selbst kein Physiker und werde mich daher hüten, physikalische Hypothesen zu formulieren. Aber ich kann Physiker fragen.

Vor Jahren habe ich einmal Hans-Peter Dürr gefragt ob es denkbar sei, dass neben der Materie und der Energie noch Struktur bzw. Information als eine dritte Kategorie betrachtet werden könne.

Der Hintergrund meiner Frage: Wenn man einen Eisenstab magnetisiert (z.B. durch einfaches Reiben), ändert man eigentlich nur die Anordnung der Teilchen (aber nicht deren Chemie) – aber diese strukturelle Änderung hat dann einen physikalischen Effekt (nämlich den Magnetismus) – und eben dieser Effekt kann auch zur Speicherung von Informationen verwandt werden.

Die Antwort von Dürr war, dass dem so sei – nur sei die Information die eigentliche und grundlegende Kategorie, vor Energie und Materie.

Und diese Antwort fasziniert mich bis heute, auch weil sie bereits im Johannesevangelium formuliert ist mit Bezug auf die Genesis. („Am Anfang war das Wort … „)

Siehe auch Galileo-Report.

[3] Ich kenne eigentlich nur einen einzigen Fall, wo jemand das selbst gesehen hat und die Wirkung dennoch bestreitet –  Dieser Fall ist faszinierend und schwer zu erklären; ich versuche es daher gar nicht erst.

In aller Regel aber sind Menschen, die die gelegentlich doch sehr eindrucksvolle Wirkung eines passenden homöopathischen Mittels bei einer schweren akuten Krankheit gesehen haben (wenn sich der Zustand innert weniger Minuten deutlich bessert) sofort und unmittelbar überzeugt.

Und so nährt sich die ganze Diskussion um die Wirksamkeit von homöopathischen Mitteln aus dem Spannungsverhältnis zwischen dem Begriff Evidenz und dem englischen evidence.

Evidenz bezeichnet das unmittelbar aus eigener Anschauung Einleuchtende. – Wer einen Fallschirmabsprung erlebt oder auch nur gesehen hat, braucht keine Studie, um die Wirksamkeit von Fallschirmen zu beurteilen – und schon gar keine randomisierte Studie.

Menschen, die diese Erfahrung nicht gemacht haben, aber genau wissen dass „nichts drin“ ist fragen verständlicherweise nach den wissenschaftlichen Beweisen (evidence).

Aber wie überzeugt man Blinde von der Existenz von Farben?

[4] Forschungreader WissHom

[5] Die wichtigsten Erklärungsstrategien von Skeptiker-Seite um zu erklären, wieso die Mehrzahl der Doppelblindstudien einen signifikanten Effekt zeigt:

Publikations-Bias – die negativen Studien werden einfach nicht veröffentlicht und der Rest ist dann durch den statistischen Zufall zu erklären. – Das Problem ist nur, dass es dann eine recht große Zahl von unveröffentlichten Studien geben müsste, was wiederum schwer in Einklang damit zu bringen ist, dass Studien in der Homöopathie überwiegend nicht von Arzneimittelfirmen finanziert werden sondern von Stiftungen und öffentlichen Geldern; und bei diesen Finanzierungen lassen sich negative Ergebnisse kaum unterschlagen. Weiterhin zeigen eben auch die Ergebnisse der Funnel-Plot-Analyse bei der Meta-Analyse von Shang et al., dass es einen Publikations-Bias bei den Homöopathie-Studien nicht in größerem Maßstab geben kann.

Methodische Schwächen – Die meisten Studien genügen nicht mehr heutigen methodischen Standards. – Stimmt bedingt! – Nur ist das in der konventionellen Medizin nicht anders (s. Irrtum Nr. 2 – Unwissenschaftlich; Die Europäischen Wissenschaftsakademien und die Homöopathie) und ohnehin wird eine Studie dadurch noch nicht irrelevant. Ferner zeigen eben auch die methodisch hochwertigen Studien einen Effekt (ein Problem, mit dem sich auch schon Shang et al. herumschlagen musste, aber die fanden eine elegante Lösung s.u.; schon Shang und Kollegen bescheinigten übrigens den Homöopathiestudien insgesamt gute methodische Qualität).

Fälschung – Diese Behauptung wurde von Edzard Ernst aufgestellt, nur leider völlig ohne irgendeinen Beleg.

Indiskutabel – Dieser wissenschaftstheoretisch eher kühne aber immerhin originelle Ausweg stammt von Christian Weymayr (Die Homöopathie-Lüge). – Positive Homöopathie-Studien seien irrelevant, weil die Homöopathie per se unmöglich sei und daher wissenschaftlich gar nicht untersuchbar. (s. Irrtum „unmöglich“).

Siehe dazu auch die Widerlegung des sog. „Szientibilitätsarguments“ durch Walach und Fischer: Walach, H., & Fischer, K. (2014). Leserbrief zu Christian Weymayr: „Scientabilität – ein Konzept zum Umgang der EbM mit homöopathischen Arzneimitteln“. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh.wesen (ZEFQ) (2013) 107, 606-610. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 108(1), 80.e81-e83.

Irrelevant – Eine ebenfalls sehr originelle Lösung dieses Dilemmas wurde erstmals in der Metaanalyse von Shang et al. präsentiert und in dem Review von NHMRC noch verfeinert. Man schließe einfach alle Studien unterhalb einer willkürlich festgelegten Probandenzahl aus der Betrachtung aus und der Rest zeigt dann keinen relevanten Effekt mehr. Das ist nun zwar methodisch höchst fragwürdig (Bei einer Metaanalyse werden die Ergebnisse der Einzelstudien zusammengefasst und der Effekt dann neu gerechnet, die Größe der Einzelstudien ist daher nur von geringer Relevanz) und auch völlig unüblich bei Metaanalysen, aber äußerst elegant und wirksam.

[6] s. Blog von Norbert Aust Beweisaufnahme in Sachen Homöopathie. Seine Kritik an einzelnen Studien schreibt er durchaus mit einigem Sachverstand und nicht alle seine Einwände gegen einzelne Studien sind irrelevant. Bedauerlich ist nur die Einseitigkeit seiner Darstellung (die fundamentale Kritik an Shang et al. z.B. formuliert er so, dass die Aussage der Studie damit nicht in Frage gestellt wird – Schade!). Bedauerlich ist aber auch, dass er seine Kritik nicht an die wissenschaftlichen Journals schickt, in denen die Originalarbeiten der jeweiligen Autoren publiziert wurden. Damit würde er sich in den wissenschaftlichen Diskurs begeben, müsste dann allerdings auch damit leben, dass einige seiner Argumente auch leicht zu entkräften sind.

[7] Forschung an ultrahohen Verdünnungen – relevant oder nicht?

[8] Es ist aber durchaus Gegenstand der Diskussion, ob diese Reaktionen als Unerwünschte Arzneiwirkungen (UAW) gesehen werden sollten. – Seitens des Bundesamtes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) werden sie jedenfalls so gewertet.

Meine persönliche Meinung dazu:

Es handelt sich ja nicht um pharmakologische Wirkungen (dazu ist die Dosis zu niedrig) sondern um sehr individuelle wenn auch spezifische Reaktionen.  Und jetzt mal etwas spitzfindig: Wenn es keine pharmakologische Wirkung gibt, kann es auch keine unerwünschten Wirkungen geben. – Allerdings bin ich durchaus auch der Meinung, dass etliche der seltenen UAWs (<1:100.000 – unter Einbeziehung des bekannten Underreporting von UAWs de facto also ca. 1:10.000) bei konventionellen Pharmaka wahrscheinlich auch in diesen Bereich fallen. Das sind möglicherweise zum Teil auch keine wirklichen UAWs sondern individuelle aber doch spezifische Reaktionen. Idiosynkrasie nannte man so etwas früher auch.

Es geht dabei auch um die Unterscheidung:

  • Wenn ich auf jemanden schieße und der fällt tot um, dann ist das nachvollziehbarerweise strafbar (je nach der Situation als Mord oder Totschlag – mindestens aber Körperverletzung mit Todesfolge)
  • Wenn ich ein Buch schreibe und nach dem Lesen dieses Buches bringen sich reihenweise Leute um, dann ist das auch nicht schön – aber nicht strafbar.

Der wesentliche Unterschied nämlich: Das Erstere ist eine Wirkung – das Zweite eine Reaktion. – Für Wirkungen bin ich verantwortlich, für Reaktionen nur sehr begrenzt.

Und nicht einmal in dem deutlich restriktiveren 19. Jh wurden „Die Leiden des jungen Werther“ verboten, obwohl sich nach dessen Lektüre reihenweise junge Männer umbrachten.

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